孫亞超，王錦玲

隨著社會老齡化進(jìn)程的加快，阿爾茨海默病(AD)已成為備受世界關(guān)注的重要問題[1]。有數(shù)據(jù)顯示到2040年全世界AD人數(shù)將達(dá)到9 110萬[2]，在中國60歲以上的老年人中，AD的患病率已經(jīng)高達(dá)4.8%，數(shù)量將近一千萬，病人總數(shù)約占全球的1/4[ 3-4 ]。在目前尚無特效藥物的情況下，進(jìn)行日常生活護(hù)理是延緩病情并提高病人生活質(zhì)量的主要手段[5]。目前大量的關(guān)于AD的護(hù)理研究均為針對家庭照料者，對于醫(yī)院照料團(tuán)隊(duì)的研究很少[5-7 ]。解放軍總醫(yī)院自2013年開始嘗試建立AD專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，以專業(yè)方式對AD病人實(shí)施整體護(hù)理。經(jīng)過2年的探索，目前研究尚在起步階段，需要不斷完善、改進(jìn)，為AD病人的護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)，使專業(yè)化的醫(yī)院護(hù)理配合家庭、社區(qū)照護(hù)在緩解病人病情、提高生存質(zhì)量，提高認(rèn)知能力方面起到重要作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年12月至2015年12月在解放軍總醫(yī)院住院診治已經(jīng)醫(yī)學(xué)確診為AD輕、中度的病人為研究對象，共30例。按照首次住院先后順序分為兩組，單號為研究組，雙號為對照組。配對選擇相應(yīng)的病人主要照料者30名。兩組病人及照料者的性別、年齡、文化程度、入院原因、伴有疾病、應(yīng)用藥物等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人及其近親屬對研究方案簽署知情同意書。

表1 阿爾茨海默病病人及其照料者一般情況比較

注：a示采用Fisher確切概率法

1.2 方法

1.2.1 AD護(hù)理團(tuán)隊(duì)(專業(yè)護(hù)士)的建立及培訓(xùn)模式 (1)人員構(gòu)成。護(hù)理組由護(hù)士長直接領(lǐng)導(dǎo)，由一名主管護(hù)師，兩名護(hù)師組成。護(hù)師要求有4年以上AD病人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，可以獨(dú)立處理AD病人的一般精神紊亂行為。主管護(hù)師要求有10年以上AD病人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，可以處理AD病人較嚴(yán)重的精神紊亂行為。護(hù)士要由良好的心理素質(zhì)及心理狀態(tài)，有更優(yōu)的溝通技巧與觀察分析能力。(2)人員培訓(xùn)。護(hù)理人員要完成3周由專業(yè)機(jī)構(gòu)舉辦的系統(tǒng)的AD相關(guān)知識的培訓(xùn)，使護(hù)士具有完整的理論知識及專業(yè)的護(hù)理技術(shù)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決病人的異常情況，經(jīng)考核合格后方可上崗。每月組織學(xué)習(xí)1～2次，聘請相關(guān)專家講授AD知識及護(hù)理新進(jìn)展，尋找更多AD照護(hù)的信息，提高護(hù)理質(zhì)量，更好的為AD病人服務(wù)。

1.2.2 研究組整體護(hù)理模式的建立 (1)詳盡地護(hù)理評估。病人入院后，由AD護(hù)理團(tuán)隊(duì)對病人進(jìn)行整體評估，了解病人的生理狀況(包括生命體征、營養(yǎng)狀況、排泄情況、睡眠情況、自理與活動情況等)、精神癥狀、認(rèn)知功能、情感活動、精神行為癥狀等。(2)個(gè)體化的護(hù)理方案。AD護(hù)理團(tuán)隊(duì)每周組織1～2次例會，由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情后提出護(hù)理問題，結(jié)合病人目前的認(rèn)知、行為和心理狀態(tài)等問題，團(tuán)隊(duì)全體護(hù)士共同商討制定適合病人的個(gè)體化治療和護(hù)理方案。(3)智慧的護(hù)理實(shí)施。護(hù)理實(shí)施的具體工作由責(zé)任護(hù)士完成，靈活運(yùn)用各種護(hù)理技巧處理錯(cuò)綜復(fù)雜的護(hù)理問題，遇到處理不了的精神行為時(shí)由責(zé)任組長進(jìn)行指導(dǎo)，大家共同商討解決。每周進(jìn)行1～2次的工作總結(jié)，責(zé)任組長進(jìn)行講評。責(zé)任護(hù)士針對護(hù)理工作中遇到的具體問題進(jìn)行討論，尋求相關(guān)的資源及咨詢，以提高護(hù)理技能。(4)定期評價(jià)。由護(hù)士長進(jìn)行各崗位職責(zé)的檢查，每周進(jìn)行病人及家屬的滿意度調(diào)查以保證護(hù)理質(zhì)量。

1.2.3 對照組 采用通常意義的整體護(hù)理行為模式，由普通護(hù)士負(fù)責(zé)，所有護(hù)士均具有職業(yè)資質(zhì)，符合國家要求就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人員根據(jù)科室排班的不同進(jìn)行相應(yīng)的更替(輪班護(hù)士)，護(hù)理行為嚴(yán)格遵循醫(yī)院和科室的要求進(jìn)行。

1.2.4 對病人進(jìn)行的評定 采用國際通用的神經(jīng)精神科問卷(NPI)[4]，進(jìn)行統(tǒng)一的調(diào)查培訓(xùn)后，由照料者在病人入院時(shí)、入院后第14天，分別對病人近一周的精神行為進(jìn)行評定，NPI包含了AD 12個(gè)最常見的精神行為紊亂：妄想、幻想、激越/攻擊性、抑郁/心境惡劣、焦慮、欣快、情感淡漠、脫抑制、易激惹/情緒不穩(wěn)定、異常運(yùn)動行為、睡眠/夜間行為及食欲和進(jìn)食障礙。每種異常精神行為分別按照頻率(分4級)和嚴(yán)重程度(分3級)評分，二者乘積為本條目得分(0～12分)，12個(gè)條目得分之和為NPI的總分(0～144分)。每項(xiàng)精神行為紊亂均有引起照料者苦惱程度評分(共分6級，1～5分)，各條目得分之和為各項(xiàng)精神行為一起的陪護(hù)人員苦惱程度總分(0～60分)。

2結(jié)果

2.1 研究組入院時(shí)與入院后第14天NPI分值的比較 通過研究表明，研究組病人精神行為紊亂的改善在焦慮、睡眠/夜間行為、食欲和進(jìn)食障礙三方面及NPI總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 專業(yè)護(hù)士護(hù)理阿爾茨海默病(研究組)15例入院時(shí)與入院后第14天NPI分值的比較/(分，

2.2 對照組入院時(shí)與入院后第14天NPI分值的比較 通過研究表明，對照組病人精神紊亂行為的改善在焦慮方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組入院前及入院后第14天NPI評分及使照料者苦惱程度下降差值的比較 研究組病人兩次NPI評分差值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組(P<0.05)，與之相對應(yīng)的使照料者苦惱程度的差值也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 輪班護(hù)士護(hù)理阿爾茨海默病(對照組)15例入院時(shí)與入院后第14天NPI分值的比較/(分，

表4 兩組入院前及入院后第14天阿爾茨海默病NPI評分及使照料者苦惱程度下降差值的比較/(分，

3 討論

結(jié)果顯示，經(jīng)過專業(yè)的醫(yī)院AD護(hù)理團(tuán)隊(duì)護(hù)士的精心護(hù)理，研究組病人在焦慮、睡眠/夜間行為、食欲和進(jìn)食障礙三方面的精神行為紊亂及NPI總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)，使病人的NPI評分顯著降低，同時(shí)使照料者承受的巨大壓力得到緩解，減少照料者的焦慮、抑郁等狀況(見表4)。而對照組實(shí)施的通常意義的整體護(hù)理模式，需要頻繁更換護(hù)理人員，僅能夠使病人的焦慮狀況得到改善(見表3)。這與羅平等[8]的研究結(jié)果相似。

有研究顯示，長期照料AD病人，照料者易出現(xiàn)社交孤立、孤獨(dú)、失望等不良情感[9]。Lawton等[10]認(rèn)為，壓力源與個(gè)體資源的相互作用會對照料者的情緒產(chǎn)生影響，照料者產(chǎn)生的一種消極評價(jià)就是負(fù)擔(dān)感。專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠帶給病人及其照料者更好的醫(yī)療照護(hù)，能夠?yàn)檎樟险邷p輕身體及心理的負(fù)擔(dān)。經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員更能夠了解疾病特點(diǎn)，能夠積極有效的及時(shí)給予病人藥物治療和精神行為干預(yù)，能夠有效控制AD病人的精神癥狀和行為紊亂。但是任汝靜等[11]研究發(fā)現(xiàn)長期住院病人的照料者其負(fù)擔(dān)感會增加，與照料時(shí)間密切相關(guān)，可能在醫(yī)院長期照料病人，精力、體力得不到休息，身體負(fù)荷增大，與外界接觸少，不能及時(shí)得到家庭其他成員的關(guān)愛，不能與家人、朋友及時(shí)溝通，造成社交孤立，從而出現(xiàn)精神壓抑有關(guān)。照顧負(fù)擔(dān)是指在照顧殘障老人過程中，家庭成員所經(jīng)歷的軀體、心理、經(jīng)濟(jì)等方面的問題[12]，AD的行為和精神癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)是病人和照料者心身壓力的主要來源，并且是導(dǎo)致病人住院和生活質(zhì)量下降的重要因素。管錦群等[7]的研究顯示，AD照料者存在廣泛的需求，尤其是專業(yè)的指導(dǎo)，滿足照料者的需求，可以減輕其身心負(fù)擔(dān)。通過專業(yè)護(hù)士向家屬提供AD照護(hù)信息及護(hù)理技巧，提高了家屬的照護(hù)能力，為病人回歸家庭提供了條件，并減輕了照料者的心理壓力。

AD護(hù)理團(tuán)隊(duì)護(hù)士向照料者提供更加專業(yè)的護(hù)理技術(shù)及對于病人精神紊亂行為的處理方式，僅僅在緩解病人焦慮、進(jìn)食、睡眠方面得到改善，為提高病人生存質(zhì)量提供基本保證，而在緩解妄想、幻想等病理性癥狀方面，仍然需要依賴藥物的治療。Gusi等[13]的研究顯示，對于AD病人的照料負(fù)擔(dān)越重，生活質(zhì)量尤其是心理健康方面得分越低。但是目前對AD照料者的研究主要集中在通過健康教育進(jìn)行指導(dǎo)方面[14]，本研究通過采用AD 護(hù)理團(tuán)隊(duì)方式對AD病人進(jìn)行整體護(hù)理，使病人得到了系統(tǒng)化、規(guī)范化的治療與護(hù)理，與普通的整體護(hù)理相比較，有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：

(1)克服了醫(yī)院內(nèi)AD病房缺乏的缺點(diǎn)，使AD病人得到了專業(yè)化的護(hù)理。

(2)有利于病人獲得個(gè)體化的治療與護(hù)理，有助于病人疑難問題的解決。

(3)熟悉的護(hù)理人員可以使病人減少情緒的焦慮，減少精神行為的發(fā)生，使病人配合醫(yī)療護(hù)理工作，提高治療護(hù)理的效果，延緩疾病的進(jìn)程，改善病人的生活質(zhì)量。

(4)有利于與病人和家屬建立良好的護(hù)患溝通，提高病人的護(hù)理依從性、增強(qiáng)病人的康復(fù)信心、減少和避免護(hù)患糾紛。

(5)提高了護(hù)士的專業(yè)水平，建立了一支素質(zhì)過硬，技術(shù)精湛的護(hù)理隊(duì)伍。

采用專業(yè)護(hù)理組模式為住院AD病人創(chuàng)造一個(gè)專業(yè)的治療護(hù)理環(huán)境，在我國醫(yī)療資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的情況下，為AD病人的護(hù)理提供相對專業(yè)的環(huán)境，能夠提高病人的生活質(zhì)量，減輕照料者負(fù)擔(dān)[15]，是嶄新的護(hù)理模式。充分發(fā)揮了護(hù)理作為支持系統(tǒng)的重要作用，為病房內(nèi)AD病人的護(hù)理提供了指導(dǎo)和幫助，隨著護(hù)理組的不斷擴(kuò)大，不僅可以使更多的AD病人獲得專業(yè)的護(hù)理，而且通過嚴(yán)密連續(xù)的護(hù)理觀察，必可發(fā)現(xiàn)更多的AD護(hù)理方面的新問題，提出更多的干預(yù)措施，使病人的生活質(zhì)量得到更大提高。