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        臨床護理路徑在經(jīng)外周置入中心靜脈導管病人中應用效果的系統(tǒng)評價

        2019-08-02 06:17:04王梅朱琴
        安徽醫(yī)藥 2019年8期
        關(guān)鍵詞:分析護理研究

        王梅,朱琴

        經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)是由外周靜脈穿刺置管,導管尖端位于鎖骨下靜脈或上腔靜脈[1]。PICC置管具有置管成功率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、留置時間較長和病人接受程度好等特點,在醫(yī)療實踐活動中運用廣泛[2-3]。但若PICC的護理不當,會出現(xiàn)導管堵塞、靜脈炎、導管相關(guān)性感染、導管脫落、靜脈血栓、穿刺點滲血等并發(fā)癥[4]。因此,建立一種良好的護理模式對于PICC置管病人尤為重要。臨床護理路徑(clinical nursing pathways,CNP)是一種由美國新英格蘭醫(yī)療中心推行的為服務(wù)對象提供最佳護理質(zhì)量的管理模式,它不僅能夠指導護士有預見性、有計劃地工作,還能使病人在明確護理目標的基礎(chǔ)上更自覺地參與到護理過程中來[5-6]。近年來,CNP已逐漸應用到PICC置管病人的護理中,但目前尚沒有研究采用系統(tǒng)評價的方法探討CNP在PICC置管病人中的應用效果。為此,本研究全面收集相關(guān)資料并對其進行客觀評價,以期為臨床實踐提供更為可靠的依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        1.1.1 研究類型 隨機對照試驗(RCT)。語種為中、英文,無論是否采用盲法。

        1.1.2 研究對象 PICC置管病人。

        1.1.3 干預措施 試驗組采用CNP對PICC置管病人進行護理;對照組采用常規(guī)護理和(或)傳統(tǒng)健康教育。

        1.1.4 結(jié)局指標 一次穿刺成功率、留置時間、并發(fā)癥的發(fā)生率(堵管、靜脈炎、導管相關(guān)性感染、導管脫落、血栓、穿刺點滲血)。

        1.1.5 排除標準 數(shù)據(jù)不全、重復發(fā)表和文獻等級為C的文獻。

        1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EMbase和The Cochrane Library(2016年第10期),收集關(guān)于CNP應用于PICC置管病人的隨機對照試驗,檢索時限均為從建庫至2016年10月。采用主題詞和關(guān)鍵詞進行檢索。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括臨床護理路徑、CNP、外周中心靜脈導管、外周中心靜脈置管、PICC、中心靜脈導管、CVC。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括clinical nursing pathway、CNP、peripherally inserted central catheter、central venous catheter、PICC、CVC。具體檢索策略見表1(中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例,英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例)。

        表1 檢索策略

        1.3 文獻篩選和資料提取 第1作者和第2作者獨立并嚴格按標準篩選文獻并提取相關(guān)資料。有分歧的資料通過討論或咨詢第3作者解決,缺乏的資料與文獻作者聯(lián)系予以補充。對符合標準的文獻進行資料提取,并填寫資料提取表格。

        1.4 方法學質(zhì)量評價 參照Cochrane Handbook 5.1.0[7]推薦質(zhì)量評價工具對納入研究的方法學質(zhì)量進行評價,而后交叉核對,如遇分歧討論解決或交由第3方裁定。

        1.5 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。當各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學同質(zhì)性(P>0.1,I2<50%)時,采用固定效應模型進行Meta分析;如各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P≤0.1,I2≥50%),分析其異質(zhì)性來源,若仍無法消除異質(zhì)性,但具有臨床一致性,采用隨機效應模型進行Meta分析。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究通過檢索(計算機及人工)共獲得相關(guān)文獻96篇(中文94篇,英文2篇)。采用NoteExpress2軟件查重,排除重復題錄42篇。通過閱讀文題和摘要初篩排除綜述、重復發(fā)表、非隨機或半隨機對照試驗和不符合納入標準等不合格文獻24篇。獲取剩余30篇題錄的原文,通過閱讀全文排除不合格文獻18篇,最后納入12篇[8-19]文獻。

        2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價 各個納入研究的基本特征和文獻質(zhì)量評價見表2。

        表2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價

        注:T/C為試驗組/對照組;①一次穿刺成功率;②留置時間;③堵管;④靜脈炎;⑤導管相關(guān)性感染;⑥導管脫落;⑦血栓;⑧穿刺點滲血

        2.3 Meta分析結(jié)果

        2.3.1 一次穿刺成功率 4個研究[11-12,14,16](共656例病人)報告了一次穿刺成功率。固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示,在一次穿刺成功率方面,試驗組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(RR=1.12,95%CI:1.07~1.18,P<0.000 01)(見圖1)。

        2.3.2 留置時間 5個研究[11,13-16](共616例病人)報告了留置時間。隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,在留置時間方面,試驗組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(MD=16.20,95%CI:3.10~29.30,P=0.02)(見圖2)。

        2.3.3 并發(fā)癥的發(fā)生率

        2.3.3.1 堵管 6個研究[9,11,13,15,17,19](共790例病人)報告了堵管的發(fā)生率。固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示,在堵管發(fā)生率方面,試驗組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.30,95%CI:0.16~0.54,P<0.000 1)(見圖3)。

        2.3.3.2 靜脈炎 6個研究[9,11,15,17-19](共900例病人)報告了靜脈炎的發(fā)生率。固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示,在靜脈炎發(fā)生率方面,試驗組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.36,95%CI:0.20~0.67,P=0.001)(見圖4)。

        2.3.3.3 導管相關(guān)性感染 8個研究[8-11,13,15,17,19](共1 030例病人)報告了導管相關(guān)性感染的發(fā)生率。固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示,在導管相關(guān)性感染發(fā)生率方面,試驗組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.31,95%CI:0.19~0.49,P<0.000 01)(見圖5)。

        2.3.3.4 導管脫落 5個研究[9,11,15,17-18](共736例病人)報告了導管脫落的發(fā)生率。固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示,在導管脫落發(fā)生率方面,試驗組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.23,95%CI:0.09~0.61,P=0.003)(見圖6)。

        2.3.3.5 血栓 2個研究[11,17](共410例病人)報告了血栓的發(fā)生率。固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示,在血栓的發(fā)生率方面,兩組差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.20,95%CI:0.02~1.85,P=0.16)(見圖7)。

        2.3.3.6 穿刺點滲血 3個研究[9,15,18](共326例病人)報告了穿刺點滲血的發(fā)生率。固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示,在穿刺點滲血的發(fā)生率方面,試驗組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.23,95%CI:0.07~0.71,P=0.01)(見圖8)。

        圖1 兩組病人一次穿刺成功率比較的Meta分析

        圖2 兩組病人留置時間比較的Meta分析

        圖3 兩組病人堵管發(fā)生率比較的Meta分析

        圖4 兩組病人靜脈炎發(fā)生率比較的Meta分析

        圖5 兩組病人導管相關(guān)性感染發(fā)生率比較的Meta分析

        圖6 兩組病人導管脫落發(fā)生率比較的Meta分析

        圖7 兩組病人血栓發(fā)生率比較的Meta分析

        圖8 兩組病人穿刺點滲血發(fā)生率比較的Meta分析

        3 討論

        3.1 PICC護理的重要性 PICC是一種安全的治療途徑,其不僅能夠保護病人的血管、減輕病人反復穿刺帶來的痛苦,還能幫助病人增加靜脈輸液的安全性。它的留置時間比外周靜脈導管長,還能避免中心靜脈導管所致并發(fā)癥(如:氣胸、血胸、神經(jīng)損傷等)的發(fā)生[20]。但是如果PICC置管期間,護理不規(guī)范,則會發(fā)生并發(fā)癥。而PICC的護理主要包括置管、導管的正確使用、導管維護、導管相關(guān)并發(fā)癥的觀察和處理以及置管期間病人的心理護理和健康教育等從PICC置管到拔除的全過程的護理。伊美娜等[21]的研究表明,PICC導管堵塞會影響其正常使用;靜脈炎、導管相關(guān)性感染等可能會引起病人疼痛,甚至導致非計劃性拔管。因此規(guī)范性地護理對于PICC病人尤為重要。

        3.2 CNP對PICC病人的影響 CNP一種跨學科、綜合的整體護理模式,它以時間為縱軸、以某疾病醫(yī)療服務(wù)項目為橫軸,其功能是以圖表的形式主動地向病人提供連續(xù)性的護理。CNP的實施使得每項護理工作都有了具體的參照標準,克服了護理工作的盲目性和隨意性,還能避免由于護士個人知識水平及能力問題而造成的護理缺陷,也使護理人員能夠盡早地發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的并發(fā)癥,并及時采取相應的護理措施[22]。從本研究結(jié)果來看,CNP能降低堵管、靜脈炎、導管相關(guān)性感染、導管脫落、穿刺點滲血這些并發(fā)癥的發(fā)生,其差異有統(tǒng)計學意義,但在對血栓的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義。一方面,血栓的形成與血管損傷、血流速度緩慢和血液呈高凝狀態(tài)有關(guān)[23];另一方面,納入的兩篇文獻研究均顯示兩組的血栓發(fā)生率都很低,CNP干預對其影響差異不明顯。

        與常規(guī)護理和(或)傳統(tǒng)健康教育相比,護士通過程序化、規(guī)范化的CNP,在置管前有針對性地評估病人的病情、血管情況和置管相關(guān)因素等[24],可以做到準確地判斷其是否具有PICC置管適應證,并且根據(jù)病人的具體情況做好充分的置管前準備,從而提高穿刺成功率[25]。從本研究結(jié)果來看,CNP能提高PICC病人的一次性穿刺成功率。而導管留置時間的長短雖然受到治療計劃、病人需求、導管功能等多方面因素的影響,其中主要影響因素是并發(fā)癥的發(fā)生[26]。本研究結(jié)果顯示,CNP能降低導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,這在一定程度上也能延長病人的留置時間。

        3.3 本系統(tǒng)評價的局限性 局限性:①納入研究均為中文文獻,可能存在發(fā)表偏倚;②納入研究的方法學質(zhì)量較低,大部分研究只出現(xiàn)“隨機”字樣,并沒有研究闡述分配隱藏及盲法實施情況等內(nèi)容;③有研究雖然報告了護理質(zhì)量、病人對護理工作的滿意度和病人的健康知識掌握情況等指標,由于評價的方式及方法不一致,無法對這些結(jié)局指標進行合并分析,造成信息無法充分利用。

        綜上所述,與常規(guī)護理和(或)傳統(tǒng)健康教育相比,CNP不僅能提高PICC置管病人的一次性穿刺成功率和留置時間,還有助于降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。但是,受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制,今后的研究可通過大樣本、高質(zhì)量的臨床研究來驗證CNP在PICC病人中的應用效果以增強結(jié)論的強度。

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