陳姝妤，董敏

我國的甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，女性的發(fā)病率及死亡率約是男性的2～3倍[1]，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率同樣升高，健康體檢人群中甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率均超過30%[2]。手術是目前治療甲狀腺癌的主要手段，但是甲狀腺癌手術后會發(fā)生呼吸困難、四肢抽搐和甲狀腺危象等并發(fā)癥，嚴重者甚至威脅病人的生命安全。集束化干預(Bundle of Care)是由美國健康促進研究所(the institute for healthcare improvement,IHI)首先提出的，稱“集束化治療”，也稱“捆綁式治療”。它是對某種難治的臨床疾患集合一系列有循證基礎的護理和治療措施，目的在于為某些病人提供的醫(yī)療、護理服務盡可能優(yōu)化[3]。本研究將循證實踐中所獲得的若干護理措施捆綁在一起，對宣城市人民醫(yī)院行甲狀腺手術的病人進行前瞻性護理干預，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宣城市人民醫(yī)院胸心外科2016年1月至2018年10月行甲狀腺全切除術加中央組淋巴結(jié)清掃病人60例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和干預組，每組各30例。對照組病人中男性14例，女性16例，年齡(48.50±26.50)歲；其中甲狀腺濾泡癌3例，甲狀腺乳頭狀癌27例，合并高血壓7例，糖尿病6例。干預組病人中男性11例，女性19例，年齡(44.50±21.50)歲；其中甲狀腺濾泡癌2例，甲狀腺乳頭狀癌28例，合并高血壓6例，糖尿病8例。研究對象納入標準：(1)術前意識清醒，無精神疾?。?2)術前電子喉鏡檢查結(jié)果均正常；(3)甲狀腺癌局限在甲狀腺左葉或右葉，直徑≤2 cm且未超出甲狀腺被膜；(4)術前B超或術中快速病理未見患側(cè)和對側(cè)頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(5)所有病人均在靜吸復合麻醉下行患側(cè)甲狀腺全切除術加中央組淋巴結(jié)清掃；(6)所有納入本研究的病人均征得研究對象同意并填寫書面知情同意書。排除標準：(1)病人有精神異常；(2)雙側(cè)甲狀腺癌或甲狀腺癌超出甲狀腺被膜；(3)術前B超或術中快速提示有患側(cè)或?qū)?cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)手術方式不是患側(cè)甲狀腺全切除加中央組淋巴結(jié)清掃。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。兩組病人的手術時間、年齡和男女性別以及合并癥等方面均衡可比，結(jié)果顯示其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表1。

1.2 前期工作

1.2.1 成立集束化護理小組 集束化護理小組組長由護士長負責，成員由手術室、胸心外科5名高年資護士組成，她們臨床護理實踐經(jīng)驗豐富，且有較好的理論知識。集束化護理措施由小組負責制定并具體實施本項護理。

1.2.2 制定集束化護理培訓制度 (1)集中組織學習甲狀腺圍手術期護理知識。(2)參加本科室每周1次的醫(yī)護專題知識學習，內(nèi)容包括：甲狀腺疾病的基礎理論知識以及本病臨床診療進展；甲狀腺手術的方式選擇，甲狀腺手術可能發(fā)生的術中、術后并發(fā)癥；邀請有氣管插管經(jīng)驗豐富的醫(yī)生講解相關知識，以便做好預防和護理可能出現(xiàn)的全麻氣管插管并發(fā)癥。(3)不斷學習甲狀腺疾病相關知識、集束化護理經(jīng)驗，每2周輪換1名護士把查閱學習文獻心得在小組內(nèi)進行交流。及時總結(jié)集束化護理的成效和經(jīng)驗，吸取教訓并提出相應改進措施。

1.2.3 制定評價甲狀腺癌手術病人的舒適指標 根據(jù)甲狀腺癌病人手術的特點，集束化護理小組總結(jié)分析近幾年胸心外科甲狀腺手術病人圍手術期的護理經(jīng)驗、教訓，提出相關針對性的護理問題，制定病人圍手術期護理主觀舒適度的評價指標。主要評價內(nèi)容：病人住院滿意度調(diào)查、量化的生活質(zhì)量評定、Kolcaba 舒適度量化記錄等。

1.2.4 集束化護理措施制定 總結(jié)回顧常規(guī)臨床護理中出現(xiàn)的不同問題，結(jié)合胸心外科實際情況，根據(jù)護理小組查閱的相關文獻進行集體學習和討論，增加有循證依據(jù)的護理措施對甲狀腺癌手術病人實施捆綁護理，從而改進護理工作。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組實施傳統(tǒng)的護理方法，護理內(nèi)容有健康宣教、術后并發(fā)癥的觀察和醫(yī)護配合的處理、心理護理等等。

1.3.2 干預組 干預組在上述傳統(tǒng)護理基礎上實施集束化護理。集束化護理具體干預措施有(1)術前體位訓練：病人取仰臥位，將高度10 cm左右的小軟枕墊在病人雙肩下緣，病人頸部進行拉伸，鍛煉其頸部肌群。整個訓練過程采取循序漸進方法，逐步延長頸部拉伸時間，以病人不能忍受為止，最終使病人能夠耐受手術時間。(2)術前進行床上排尿排便訓練：為了讓病人在床上排尿排便自然、順利、舒適，我們在術前囑病人取屈膝仰臥位，調(diào)節(jié)床頭床尾高度，將便器放置在合適位置。(3)術前腹式呼吸訓練：囑病人用鼻吸氣，吸氣時小腹盡量鼓起，吸滿氣后稍作停頓，緩緩呼氣，呼氣時小腹盡量收回，節(jié)律緩慢而深，頻率6～10次/分，以不感到憋氣為標準，每次持續(xù)15～30 min，3～5次/天[4]。(4)發(fā)音鍛煉：囑病人坐位，腹式呼吸，由低到高發(fā)出“哦”的音調(diào)，其目的是放松頸部及聲帶肌肉，同時可以減少由于發(fā)聲時氣流不足而導致的發(fā)聲障礙[5]。(5)遵醫(yī)囑術后6 h病人意識清醒后給予少量溫開水，無誤咽，嗆咳，逐步過渡到溫涼流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，囑病人吞咽時采取前低頭位姿勢調(diào)整[6]，減少嗆咳，同時飲食注意清淡，禁止肉類、蛋類等高磷食物，增加含鉀豐富食物，避免影響鈣的吸收，減少低鈣情況發(fā)生。

1.4 評價指標

1.4.1 舒適度 采用2006年朱麗霞等[7]編制的普通舒適度(General Comfort Questionnaire,GCQ)量表在病人出院時進行評價，該量表包括心理、生理、環(huán)境、社會生活4個維度，共28項。采用Likert 4級評分法，1表示非常不同意，2表示不同意，3表示同意，4表示非常同意。反向題1表示非常同意，2表示同意，3表示不同意，4表示非常不同意，分數(shù)越高說明越舒適。

1.4.2 護理滿意度 使用宣城市人民醫(yī)院原有的護理滿意度調(diào)查表，主要包括護理人員的態(tài)度、操作熟練程度、心理護理等10項指標，調(diào)查表設計了不滿意、基本滿意、滿意和非常滿意 4 個選項，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。所有護理滿意度調(diào)查均在病人出院時完成。

1.4.3 生活質(zhì)量 兩組病人出院時采用SF-36(the MOS 36-Item Short Form Health Survey,SF-36)健康調(diào)查簡表對病人術后生活質(zhì)量進行評估，其由美國波士頓健康研究所研制，1991年國際生命質(zhì)量評價項目將其列入測評工具。浙江大學醫(yī)學院社會醫(yī)學教研室翻譯成中文版的SF-36，被廣泛應用于生命質(zhì)量測定、臨床試驗效果評價、疾病負擔評估、衛(wèi)生政策評估等領域[8]。量表包括生理機能、生理職能、機體疼痛、總體健康、活力狀態(tài)、社會職能、情感狀態(tài)、精神健康等8個維度進行評分,總分0～100分，每個維度的評分是(實際得分-該方面可能的最低分)/該方面可能的最高分和最低分得分之差×100，分值越高提示病人生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料比較 比較兩組病人性別、年齡，手術時間及合并癥，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組研究對象具有可比性，見表1。

2.2 兩組病人舒適度情況比較 干預組舒適度各維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組行患側(cè)甲狀腺全切除術加中央組淋巴結(jié)清掃的甲狀腺癌病人舒適度比較/(分，

2.3 兩組病人護理滿意度比較 干預組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組行患側(cè)甲狀腺全切除術加中央組淋巴結(jié)清掃的甲狀腺癌病人護理滿意度比較

注：a示與對照組比較，χ2=4.71，P=0.03

2.4 兩組病人生活質(zhì)量比較 干預組生活質(zhì)量各維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組行患側(cè)甲狀腺全切除術加中央組淋巴結(jié)清掃的甲狀腺癌病人一般資料比較

表4 兩組行患側(cè)甲狀腺全切除術加中央組淋巴結(jié)清掃的甲狀腺癌病人健康調(diào)查量表評分/(分，

3 討論

3.1 集束化護理提高甲狀腺癌圍手術期病人的舒適度 集束化護理是近年來開展并應用于臨床的一種以循證的方式獲得的綜合性干預措施[9]，它幫助醫(yī)務人員為病人提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務[10]。本研究干預組通過手術前訓練，不但使病人術后能順利臥床解小便，減少術后留置導尿，而且使病人有一定的心理承受能力，延長平臥位的時間，手術后床上自如的進行腹式呼吸，故其舒適度增加，見表2。對甲狀腺癌圍手術期術后病人來說，集束化護理從身心兩方面使病人達到最佳的舒適狀態(tài)，促進其早日康復。

3.2 集束化護理提高甲狀腺癌圍手術期病人的滿意度 “集束化護理”理念的形成是將循證醫(yī)學引入床邊管理并為病人普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指導[11-12]。本研究結(jié)果顯示：干預組病人的滿意度明顯高于對照組(具體見表3)，證明通過醫(yī)護人員和病人及家屬的共同努力，采用優(yōu)質(zhì)的集束化護理，通過發(fā)音訓練和肢體語言的交流，使病人的心理負擔減輕，并積極配合醫(yī)護人員做手術前的訓練和手術后的配合，進行良好的溝通和協(xié)調(diào)，避免和減輕了甲狀腺癌病人圍手術期的各種不滿意狀態(tài)，預防及減少術后出血及其他合并癥的發(fā)生，提高了病人的滿意度。

3.3 集束化護理提高甲狀腺癌圍手術期病人的生活質(zhì)量 集束化護理根據(jù)醫(yī)療單位護理單元的實際情況，按照循證醫(yī)學證據(jù)及相關指南，使用聯(lián)合或捆綁套餐治療，把對病人更有效的治療措施在臨床工作中逐步實施于病人[13]。本研究根據(jù)集束化護理的實踐性、時間性、序貫性、有效性、目標性、可評估性等特點[14-15]，通過加強術前健康教育、體位訓練、練習床上排尿排便、發(fā)音訓練、腹式呼吸、術前體位訓練及心理護理[16]等，使干預組病人從生理機能、生理職能、機體疼痛、總體健康、活力狀態(tài)、社會職能、情感狀態(tài)、精神健康等各個方面都得到了提高，明顯高于對照組，詳見表4。這樣一來，避免和減輕發(fā)生甲狀腺癌病人術后體位綜合征等不良反應，使病人術后能順利臥床解小便，減輕因氣管插管及手術中頸部肌群牽拉所致的聲音嘶啞及發(fā)音困難，同時還能預防低鈣血癥的發(fā)生，使病人的生活質(zhì)量明顯提高。

本研究表明，采用集束化護理策略能對甲狀腺癌圍手術期常規(guī)護理措施逐一進行改進，從護理細節(jié)入手進行規(guī)范化、系統(tǒng)化管理，從而大大降低病人并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量，增加病人滿意度和舒適度，值得臨床推廣應用。