衛(wèi)壽元,楊強(qiáng)，鄭培，談成慶

精索靜脈曲張(varicocele,VC)在青壯年男性中屬常見疾病，發(fā)病率可達(dá)15%～20%，易導(dǎo)致男性不育癥[1]。目前普遍認(rèn)為，外科手術(shù)在治療VC病人時，能有效改善精液質(zhì)量，顯著提高其配偶的受孕率，主要的手術(shù)方式有腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)、經(jīng)皮精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)和顯微外科手術(shù)等[2-4]。

1992年Goldstein等[5]率先報(bào)道顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用情況，隨著顯微鏡技術(shù)的日益發(fā)展，其治療效果日益得到廣泛的認(rèn)可，但是在國內(nèi)報(bào)道應(yīng)用情況尚不多。本研究報(bào)告行顯微鏡和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的61例VC病人結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入從2015年1月到2018年2月期間六安市第二人民醫(yī)院泌尿外科行精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療的VC病人61例，其中顯微鏡組21例，腹腔鏡組40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)常規(guī)藥物等保守治療無顯著改善者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有手術(shù)禁忌證或腫瘤、嚴(yán)重器官功能障礙者。

術(shù)前兩組病人或其近親屬均簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組病人一般資料在年齡、病程(月)和發(fā)病部位方面之間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組精索靜脈曲張病人一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 顯微鏡組：病人取平臥位，行腰-硬聯(lián)合麻醉有效后，常規(guī)洗手和消毒鋪巾。先處理左側(cè)，取左外環(huán)口下方1.5 cm處作一2 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織直至左側(cè)精索，闌尾鉗提起精索，下方以拉鉤墊襯，保持精索處于低張力狀態(tài)。在10倍手術(shù)顯微鏡下分離精索內(nèi)靜脈，見左側(cè)精索靜脈依次予以切斷、結(jié)扎，保護(hù)淋巴管及輸精管血管避免損傷，如對側(cè)有精索靜脈曲張行同樣方法處理。查無活動性出血并清點(diǎn)器械無誤后，依次關(guān)閉切口。

腹腔鏡組：待麻醉顯效后，病人取平臥位，常規(guī)洗手消毒鋪巾。臍孔下弧形1 cm切口切開皮膚，置氣腹針，建立氣腹，置1 cm戳克進(jìn)入腹腔鏡，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置1 cm、0.5 cm戳克。手術(shù)床頭低20°，斜向右側(cè)，于內(nèi)環(huán)口外上方找到精索靜脈。游離后牽拉睪丸確信為左側(cè)精索靜脈鈦夾鉗結(jié)扎，如右側(cè)也有精索靜脈曲張，按照此法同樣處理，查無明顯出血，退鏡，擠壓陰囊并放氣，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前，記錄觀察兩組病人的精液量、精子密度(×106/mL)、A級精子比例(%)、前向運(yùn)動精子比例(%)、畸形率(%)情況；術(shù)中與住院期間，觀察兩組病人的手術(shù)時間(h)、排氣時間(h)、住院天數(shù)(d)、次均住院費(fèi)用(元)和術(shù)后并發(fā)癥情況；隨訪，術(shù)后6個月開始復(fù)查病人的精液常規(guī)，記錄兩組病人術(shù)后的精液量、精子密度(×106/mL)、A級精子比例(%)、前向運(yùn)動精子比例(%)、畸形率(%)情況，并隨訪術(shù)后6個月并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后精液參數(shù)情況 顯微鏡組術(shù)后6個月的精子密度最低值為32×106/mL，術(shù)后6個月的前向運(yùn)動精子比例最低為50.00%；腹腔鏡組術(shù)后6個月的精子密度最低值為24×106/mL，術(shù)后6個月的前向運(yùn)動精子比例最低為41.80%。 兩組術(shù)后6個月的精液量、精子密度、A級精子比例、前向運(yùn)動精子比例較術(shù)前均有明顯的改善，精子畸形率有明顯的降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表2。

2.2 兩組術(shù)后精液參數(shù)改善幅度的比較 顯微鏡組術(shù)后6個月提高的精子密度、術(shù)后6個月提高的前向運(yùn)動精子比例、術(shù)后降低的畸形率均明顯高于腹腔鏡組術(shù)后6個月，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后提高的精液量、術(shù)后提高的A級運(yùn)動精子比例相似，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表2 兩組精索靜脈曲張手術(shù)前后精液參數(shù)的自身比較

表3 兩組精索靜脈曲張手術(shù)后精液參數(shù)改善幅度的比較

表4 兩組精索靜脈曲張手術(shù)與住院情況的比較

2.3 兩組手術(shù)與住院情況的比較 顯微鏡組手術(shù)時間高于腹腔鏡組，排氣時間低于腹腔鏡組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組手術(shù)的住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用相似，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況 兩組術(shù)后隨訪6個月，顯微鏡組的并發(fā)癥總發(fā)生率(4.76%)明顯低于腹腔鏡組(32.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.526，P=0.033)。顯微鏡組有1例復(fù)發(fā)(4.76%)，腹腔組有2例復(fù)發(fā)(5.00%)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2<0.001，P>0.999)。詳見表5。

表5 兩組精索靜脈曲張手術(shù)后6個月并發(fā)癥的比較/例(%)

3 討論

VC是一種血管病變，多發(fā)于青壯年男性，常位于左側(cè)或雙側(cè)，精索內(nèi)蔓狀靜脈叢因多種原因引起回流不暢或血液反流，導(dǎo)致局部靜脈異常迂曲、擴(kuò)張和伸長的漸進(jìn)性疾病，常能引起病人精子數(shù)量減少、精子活動力下降等精液質(zhì)量的改變，表現(xiàn)為少弱精子癥而導(dǎo)致男性不育癥[5,7-8]。目前，對VC合并精液質(zhì)量異常的病人，國際上一致推薦行精索靜脈結(jié)扎術(shù)[9]。

當(dāng)前，在國內(nèi)治療VC病人應(yīng)用最多的手術(shù)方式還是腹腔鏡手術(shù)，很多研究已證實(shí)其能有效改善精液質(zhì)量，顯著提高VC病人的生育力[10-12]。但由于精索靜脈的分支很難被完全結(jié)扎，故VC病人術(shù)后易復(fù)發(fā)，而顯微外科手術(shù)治療在顯微鏡下操作可以清晰辨別精索靜脈內(nèi)的分支和小靜脈，并保留淋巴管和睪丸動脈，很大程度能降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況的發(fā)生[11]。另外，Pan F等[13]研究表明，顯微外科手術(shù)能對精索靜脈進(jìn)行精準(zhǔn)的結(jié)扎阻斷，在精液參數(shù)的改善方面也要優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，因此目前該手術(shù)已被視為治療VC病人的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

國內(nèi)外許多研究表明，顯微下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的手術(shù)時間要明顯長于腹腔鏡手術(shù)，這是由于醫(yī)生在顯微鏡下操作技術(shù)難度較大，需要一定的專業(yè)技能經(jīng)驗(yàn)；而腹腔鏡下操作較為簡便，手術(shù)視野暴露充分，尤其對于雙側(cè)病人[7,11-14]。因此今后如何縮短顯微外科的手術(shù)時間，普及和推廣操作經(jīng)驗(yàn)仍是一個需要探討的課題。

本研究表明，顯微外科手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均能有效改善VC病人的精液參數(shù)，且術(shù)后都能達(dá)到世界衛(wèi)生組織2010年公布的最低參考值(精子密度≥15×106/mL，前向運(yùn)動精子比例(%)≥32)[15]，但顯微鏡組在精子密度、前向運(yùn)動精子比例和降低的畸形率改善幅度方面均優(yōu)于腹腔鏡組，這與很多報(bào)道[11-13]結(jié)果相似。顯微鏡組術(shù)后排氣時間要明顯短于腹腔鏡組，這可能與手術(shù)不經(jīng)腹腔未造成腸道影響有關(guān)[16]。另外本研究顯示，較腹腔鏡組而言顯微鏡組手術(shù)時間明顯但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，而在住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后復(fù)發(fā)等情況方面相似，這與其他研究[11-13]結(jié)果基本一致。

綜上所述，顯微外科手術(shù)在精液質(zhì)量改善情況及術(shù)后恢復(fù)方面要優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。但也要注意到該手術(shù)技術(shù)難度較大，要根據(jù)實(shí)際情況選擇個體化治療方案，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，提升操作熟練度，減少手術(shù)時間。