杜麗，程自平，趙韌，陳剛，史學(xué)功，楊杰

心力衰竭(heart failure，心衰)是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，是心血管疾病治療最后的戰(zhàn)場。雖然心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)或者心臟再同步化治療并心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(CRT defibrillator,CRT-D)已經(jīng)成功應(yīng)用于臨床，成為改善心衰患者癥狀和降低死亡率的一項有效治療措施[1-2]。但是，目前通行的CRT/CRT-D左室電極植入技術(shù)為經(jīng)冠狀靜脈側(cè)后分支進行左室心包臟層起搏，使得冠狀靜脈解剖異常成為左室電極植入技術(shù)的瓶頸。研究表明，約5%～10%心衰患者不能通過冠狀竇植入左室心包臟層電極[3]，近30%CRT植入病人術(shù)后CRT無應(yīng)答[4]。鑒于此，國內(nèi)外有學(xué)者提出左心室心內(nèi)膜起搏學(xué)說并嘗試多種技術(shù)方法，但尚未形成安全、有效、成熟的技術(shù)路線[5]，且相關(guān)護理研究更是缺乏[6]，相關(guān)抗凝問題、術(shù)后優(yōu)化護理方法及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防等，仍有待于進一步研究。本中心創(chuàng)新應(yīng)用軌道法植入CRT左室心內(nèi)膜電極6例，并回顧性總結(jié)其在圍手術(shù)期的護理要點及術(shù)后常見并發(fā)癥的處理方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月1日至2017年12月31日在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行CRT/CRT-D左室心內(nèi)膜電極植入術(shù)的心衰病人6例，其中CRT-D 1例；男5例，女1例，年齡范圍為62～75歲；1例為冠心病病人，1例為糖尿病病人；均腦鈉鈦>500 pg/mL，均使用常規(guī)抗心衰治療無效6個月以上，其中2例系CRT術(shù)后左室電極磨損難以拔出，2例系冠狀竇開口變異，另2例系無合適靶血管、靶血管起搏閾值不良，遂行左室心內(nèi)膜電極植入術(shù)。術(shù)前心電圖檢查：QRS間期均≥150 ms，均為完全性左束支;心臟超聲示:左室射血分數(shù)(LVEF)均<30%;NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級，均符合2014年中國心力衰竭診斷和治療指南CRT/CRT-D植入I類A級指征[7]。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 護理

1.2.1 術(shù)前護理

1.2.1.1 心理護理 CRT/CRT-D手術(shù)難度大，費用高，病人往往存在較大的思想負擔。鑒于此，術(shù)前應(yīng)以恰當?shù)姆绞较虿∪思捌浼覍訇U明手術(shù)的必要性和安全性，盡可能的解除思想顧慮和精神緊張。保證充足的睡眠，必要時術(shù)前2～3 d可酌情使用鎮(zhèn)靜劑。

1.2.1.2 輔助檢查 協(xié)助醫(yī)生完善血常規(guī)，糞便常規(guī)，肝功能，腎功能，止凝血，免疫十項，胸部X線，心臟彩超，心電圖等必要的檢查項目。對于糞便隱血實驗陽性，止凝血指標異?；颊?，應(yīng)及時處理，必要時延遲手術(shù)。

1.2.1.3 床邊準備 因術(shù)后病人需絕對臥床12～24 h，術(shù)前1周應(yīng)訓(xùn)練病人床邊大小便；術(shù)前囑病人清淡飲食，術(shù)前3～4 h應(yīng)禁食。如可以，術(shù)前應(yīng)洗浴清潔皮膚，因術(shù)中需從右側(cè)股動靜脈入路，所以腹股溝區(qū)應(yīng)備皮。

1.2.2 術(shù)中護理

1.2.2.1 鎮(zhèn)靜吸氧 因手術(shù)時間較長，病人常存在心衰急性發(fā)作，因此常需予以嗎啡鎮(zhèn)靜，同時予以4～6 L/min鼻導(dǎo)管吸氧等處理。

1.2.2.2 監(jiān)測IABP CRT植入術(shù)中由于手術(shù)時間較長，手術(shù)難度大，病人往往存在心衰急性發(fā)作，為保證手術(shù)繼續(xù)進行，術(shù)中可使用主動脈球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)以增強病人耐受力。6例病人中有2例術(shù)中使用IABP，取得了良好臨床效果。使用IABP時，應(yīng)保證IABP正常工作，予以1∶1輔助，同時注意監(jiān)測IABP血壓波形和心律，中心腔壓力管道持續(xù)肝素鹽水(500 mL生理鹽水配入普通肝素6 250 IU)沖洗。

1.2.2.3 監(jiān)測生命體征 因手術(shù)中穿刺房間隔，建立軌道及送入左室螺旋電極時易刺激心室，病人往往存在一過性室性心律失常(室早、室速等)，故應(yīng)嚴密監(jiān)測病人心律，心率，血壓及呼吸變化，一旦出現(xiàn)異常狀況應(yīng)立即告訴醫(yī)生，并備好除顫儀，以及時應(yīng)對惡性心律失常。

1.2.2.4 預(yù)防出血 因術(shù)中植入IABP及左室心內(nèi)膜電極前均需要肝素化(靜脈注射肝素4 000 IU沖擊量，繼以1 000 IU每小時維持)，故術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測患者有無出血傾向，一旦發(fā)現(xiàn)明顯的皮膚出血或者血壓持續(xù)下降，應(yīng)立即告訴醫(yī)生并處理。此外，肝素化應(yīng)在穿刺房間隔成功后進行，避免穿刺房間隔出血不止。

1.2.3 術(shù)后護理及并發(fā)癥預(yù)防重點

1.2.3.1 休息與活動 因術(shù)中肝素化及預(yù)防術(shù)后電極脫位，患者返回病房后應(yīng)平臥12～24 h，避免劇烈活動。起搏器囊袋切口紗布包扎后予以1 kg鹽袋加壓6 h；營養(yǎng)狀況差、局部血供不佳的應(yīng)加壓4 h；避免鹽袋加壓過久影響傷口愈合。手術(shù)側(cè)下肢股動、靜脈鞘管應(yīng)于術(shù)后4 h拔出，以避免出血不止；拔出后應(yīng)壓迫15 min后再予以紗布包扎，1Kg鹽袋加壓12 h后去除。

1.2.3.2 IABP護理 使用IABP病人，術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測IABP血壓波形及病人生命體征，確保IABP繼續(xù)予以1∶1輔助，避免IABP異常工作導(dǎo)致病人心衰加重；待病人臨床癥狀明顯改善后方可拔出IABP，必要時可延遲至術(shù)后24 h。IABP拔出后，應(yīng)注意1 kg鹽袋加壓制動12 h后去除。

1.2.3.3 預(yù)防感染 CRT/CRT-D術(shù)后囊袋感染可能系因術(shù)中止血不徹底、術(shù)后換藥不及時、無菌觀念不強、病人衛(wèi)生條件差及基礎(chǔ)病情重等所致；選用一代頭孢抗生素，術(shù)前半小時和術(shù)后8 h內(nèi)各使用常規(guī)劑量1次，同時要注意術(shù)后1 d，3 d，5 d傷口換藥，保持傷口清潔干燥，一般術(shù)后7～9 d拆線；拆線時要嚴格遵行拆線指征，必要時可延遲拆線。此外，股動、靜脈鞘管拔出時也要注意無菌操作，避免傷口感染。6例病人中1例隨訪時發(fā)生囊袋感染，皮膚紅腫，可見囊袋內(nèi)有黃色液體滲出，可能系因換藥不及時、病人衛(wèi)生條件差所致；立即加強抗生素治療，并加強換藥后傷口逐步改善。避免引起感染性心內(nèi)膜炎，若感染較重或者引起感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)立即拔出電極[8]。

1.2.3.4 預(yù)防出血和栓塞 CRT/CRT-D左室心內(nèi)膜電極植入后應(yīng)常規(guī)抗凝，常規(guī)予以4 000 IU低分子肝素皮下注射3～5 d后予以華法林口服；因此術(shù)后要較常規(guī)術(shù)式加強復(fù)查出、止凝血指標，保持國際標準比率(INR)在3.5～4.5[9]之間；若發(fā)現(xiàn)皮膚、牙齦出血、便血或者血壓下降等，應(yīng)及時予以處理；此外，由于術(shù)前2～3 d常規(guī)停用抗凝藥物[10]，術(shù)中血管內(nèi)皮的損傷以及植入導(dǎo)線的異物反應(yīng)等，加之術(shù)后病人需要絕對臥床12～24 h，因此要注意病人可能發(fā)生血栓形成而導(dǎo)致肺栓塞、腦卒中等[11]，若病人主訴胸悶、胸痛、頭暈、頭痛、四肢感覺、運動異常等，應(yīng)立即懷疑以上情況，及時處理。本研究中6例病人均未發(fā)生出血和栓塞并發(fā)癥，與術(shù)后密切監(jiān)測INR及加強下肢床上運動有關(guān)。

1.2.3.5 電極脫位 6例病人中1例發(fā)生術(shù)后左室心內(nèi)膜電極脫位，可能系因左室心內(nèi)膜電極固定不牢固，心室收縮、瓣膜牽拉、術(shù)后病人過早下床或者制動不當?shù)人拢∪顺霈F(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，及時予以床邊心電圖示：起搏、感知功能不良，雙心室起搏圖形變?yōu)閱蝹?cè)起搏圖形，急診胸片示：左室心內(nèi)膜電極脫位。遂轉(zhuǎn)入手術(shù)室于直鋼絲引導(dǎo)下成功再次固定左心室心內(nèi)膜電極。因此，術(shù)后要護士一對一指導(dǎo)病人有效制動12 h，避免手術(shù)側(cè)劇烈運動，盡量避免劇烈咳嗽并嚴密監(jiān)測心電圖[12]。

1.2.3.6 其他并發(fā)癥 CRT/CRT-D術(shù)后還可能出現(xiàn)起搏器綜合征、心律失常風(fēng)暴等并發(fā)癥。本研究中6例病人中并未出現(xiàn)以上情況，病人預(yù)后良好。

1.2.4 出院指導(dǎo) CRT/CRT-D植入術(shù)后應(yīng)注意避免起搏器植入側(cè)肢體劇烈運動，以避免電極脫位；注意遠離電磁環(huán)境[13]，以避免影響起搏器工作，對于必須接觸電磁環(huán)境病人，可考慮使用抗核磁起搏器；因植入左室電極，注意定時服用華法林并監(jiān)測止凝血指標，保持INR在3.5～4.5之間，若出現(xiàn)出血傾向或卒中等，應(yīng)立即就診處理；注意術(shù)后1、3、6、12月隨訪，如無異常，之后每年隨訪1次，若出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶不適等應(yīng)及時就診。

2 結(jié)果

6例病人術(shù)后1周隨訪，5例病人臨床癥狀明顯改善，臨床治療效果顯著，1例輕度改善。僅1例病人發(fā)生左心室電極穿孔，床邊心超示心包少量積液，予以左室電極重置后好轉(zhuǎn)，經(jīng)積極藥物治療后延遲出院。對比病人術(shù)前及術(shù)后1周心功能評估分級、心電圖及心臟彩超結(jié)果：NYHA分級由Ⅲ～Ⅳ級改善為Ⅱ～Ⅲ級，QRS間期較術(shù)前縮窄，二尖瓣反流較前減輕，LVEF較前明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 心臟再同步化治療(CRT)或者心臟再同步化治療并心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(CRT-D)6例術(shù)前、術(shù)后1周心電圖及心功能的比較

注：QRS為心室肌除極時間，LVEF為左室射血分數(shù)

3 討論

研究表明，較常規(guī)心包臟層起搏而言，左室內(nèi)膜起搏具有起搏閾值低，更加符合心室生理激動順序、心室同步性更強、電極更易置于理想位點，左室重構(gòu)更明顯等優(yōu)勢[14-15]。自1998年Jais首次通過混合入路植入左室心內(nèi)膜電極以來，國內(nèi)外不同學(xué)者提出不同的植入方法，其中以房間隔穿刺途徑最為常用[16-17]。本中心采用軌道法穿刺房間隔先后建立股靜脈-房間隔-股動脈軌道和股動脈-房間隔-鎖骨下靜脈軌道，并通過左室長鞘成功植入左室心內(nèi)膜電極，手術(shù)成功率100%。術(shù)后1周隨訪，病人LVEF明顯提高，QRS間期較前縮短，NYHA分級較前改善，二尖瓣反流較前減輕，臨床治療效果顯著。

具有CRT/CRT-D植入指征病人，其基礎(chǔ)情況往往較差，而左室心內(nèi)膜電極植入手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，術(shù)中可能發(fā)生心衰加重、出血、心律失常，術(shù)后可能發(fā)生電極脫位、囊袋感染、出血和栓塞等并發(fā)癥，遠期可能引起二尖瓣反流加重等[18]，因此對護理也就提出更高的要求。本研究通過對6例病人圍手術(shù)期護理發(fā)現(xiàn)，科學(xué)有效的圍手術(shù)期護理具有重要意義，是手術(shù)成功的重要保證：積極做好術(shù)前準備，術(shù)中嚴密監(jiān)護并注意無菌操作，選用更細左室電極(如Medtronic 3830主動電極)，術(shù)后心電監(jiān)護及防治并發(fā)癥等[19-20]。當然，本研究的局限性在于樣本量較少，隨訪時間短，左心室心內(nèi)膜電極植入護理遠期療效仍有待于進一步研究。