張曉紅，李甦斌，張楠

宮頸機能不全是晚期習慣性流產及早產的主要病因，其發(fā)生率0.1%～1%[1]。臨床主要表現(xiàn)為無痛性宮口擴張及宮頸管縮短，繼而早產甚至流產[2]。宮頸環(huán)扎術為宮頸機能不全的主要治療方法，按時間分為孕前環(huán)扎和孕期環(huán)扎，按方式又分為經陰道宮頸環(huán)扎術(transvaginal cervical cerclage,TVCC)、經腹宮頸環(huán)扎術(transabdominal cerclage,TAC)及腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(laparoscopic cervical cerclage,LCC)，其中以TVCC較為常見[3]。

1998年，Scibetta等[4]開展了腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術，對于反復流產、經陰道環(huán)扎失敗、宮頸過短或裂傷較重的病人提供了更適宜的手術方式。隨著腹腔鏡技術水平的提高及廣泛應用，極簡式腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(simplified laparoscopic cervical cerclage，SLCC)自2014年在安徽省婦幼保健院開展實施，筆者通過對52例宮頸機能不全病人的臨床資料及其妊娠結局進行隨訪分析，希望能對這類病人的診療方案提供一些思路及方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2014年12月至2017年6月在安徽省婦幼保健院收治的宮頸機能不全的病人52例進行回顧性研究，孕前SLCC(研究組)及孕期TVCC(對照組)各26例。術后隨訪觀察(19.04±8.87)個月，范圍為6～40個月，隨訪研究平均每3～6個月進行門診或電話隨訪。病人或其近親屬對手術知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：(1)既往有1次或多次無痛性宮頸擴張、晚期流產、<34周早產病史；(2)B超提示宮頸管長度縮短<25 mm[5]；(3)非孕期7號宮頸擴張器可無阻力通過宮頸[6]。排除標準：(1)存在生殖道感染病人；(2)因感染、遺傳、免疫等因素導致流產或早產病人。

對兩組病人一般資料進行對比分析，包括：年齡、孕次、流產次數(shù)、是否有TVCC失敗病史、宮頸手術史，組間均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示組間資料具有可比性。見表1。

1.2 方法 研究組：病人行孕前SLCC，病人取膀胱截石位，保留導尿，常規(guī)消毒鋪巾，氣腹針(veress needle)經臍孔充氣至2.5～3.0 L，腹壓波動在10～12 mmHg，放置10 mm Trocar,分別在腹部置入3個5～10 mm Trocar為操作孔；臺下舉宮后暴露膀胱反折腹膜及直腸子宮凹，用Mersilene帶(兩端直針聚丙烯環(huán)扎帶)平宮頸內口水平子宮動脈內側由后向前貫穿縫合，確認環(huán)扎帶無扭曲、打結后抽緊打結，臺下以僅6號宮頸擴張器通過宮頸無阻力為松緊標準。隨后行宮腔鏡檢查，確定縫帶是否穿透宮頸及宮腔一般情況。術后預防感染3 d后病人一般情況可，體溫、血象無異常給予出院。

對照組：病人行孕期TVCC，孕周范圍為14～24周，孕周(17.38±3.15)周，均為單胎，B超提示宮頸管長度范圍為10～45 mm，宮頸管長度(26.65±8.39)cm,無先兆流產表現(xiàn)。病人取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，排空膀胱、充分暴露陰道、宮頸及穹窿，徹底消毒予10號絲線自宮頸內口處11點-10點,8-7點,5-4點,2-1點進針后出針環(huán)形減張縫合宮頸肌層，查宮頸內口僅能容指尖后打結。術后常規(guī)預防感染、靜滴硫酸鎂保胎3 d，術后5 d如無流產現(xiàn)象，予出院。

1.3 觀察指標 對兩組病人術中及術后情況進行觀察記錄，包括手術時間、出血量、住院時間進行統(tǒng)計分析；隨訪兩組妊娠資料，包括流產率、早產率、足月分娩率、住院保胎率、分娩孕周、產后出血量、產時產后并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒體質量、新生兒住院率進行統(tǒng)計分析。研究組術后26例中有2例不孕，1例3次生化妊娠，1例術中同時行子宮腺肌瘤切除術需避孕2年，6例孕16～32周，有妊娠結局隨訪資料的病人為16例。

2 結果

2.1 兩組行宮頸環(huán)扎術的宮頸機能不全的病人術中及術后情況比較 研究組與對照組手術均順利完成，無術中并發(fā)癥；研究組手術時間、出血量均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組行宮頸環(huán)扎術的宮頸機能不全的病人術中及術后情況比較

2.2 兩組行宮頸環(huán)扎術的宮頸機能不全的病人妊娠資料比較 研究組較對照組僅妊娠并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組其余項目均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。另外，研究組孕婦無孕期住院保胎史；對照組有5例孕婦有孕期住院保胎史。

2.3 兩組行宮頸環(huán)扎術的宮頸機能不全的病人術后妊娠結局 研究組14例晚孕期病人均行剖宮產終止妊娠，其中7例孕婦保留環(huán)扎線維持宮頸機能。2例妊娠失?。?例病人于孕15周因胎膜早破、難免流產行腹腔鏡下拆線及清宮術；1例病人于孕14周因雙胎輸血綜合征，部分性葡萄胎胎盤前置狀態(tài)行腹腔鏡探查術，中轉開腹剖宮取胚術。對照組7例病人行剖宮產終止妊娠；19例經陰道分娩，其中1例并發(fā)宮頸裂傷。

3 討論

表1 行宮頸環(huán)扎術的宮頸機能不全的病人52例一般資料比較

注：TVCC為經陰道宮頸環(huán)扎術

表3 兩組行宮頸環(huán)扎術的宮頸機能不全的病人妊娠資料隨訪結果比較

注：研究組有妊娠結局隨訪資料的病人為16例;妊娠并發(fā)胎膜早破病人對照組中達42.6%(11/26)，研究組達12.5%(2/16)，兩者比較χ2=4.38，P=0.036

88.5%(23/26)病人有復發(fā)性流產病史。宮頸機能不全導致宮腔粘連、不孕癥，嚴重損害了女性的身心健康及家庭生活，加重其心理及經濟負擔。中國宮腔粘連診斷分級標準分別給復發(fā)性流產、早期清宮評2分，不孕、中晚孕期清宮評4分，評分與宮腔粘連輕重呈正相關[7]。宮頸機能不全導致的流產多為中晚期流產或早產，故優(yōu)化的個體治療方案制定會為病人帶來更大的收益。

TVCC為治療宮頸機能不全經典手術方式，適用于多數(shù)宮頸機能不全人群，其操作簡單、手術損傷少小且能獲得一定的成功率。但由于宮頸環(huán)扎位置相對較低，有并發(fā)環(huán)扎失敗、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、縫線移位、宮頸裂傷等可能。殷其改等[8]通過臨床分析指出無合并癥母親因胎膜早破導致早產高達41.6%，為早產首要高危因素。本文對照組中42.6%(11/26)的病人并發(fā)胎膜早破，研究組胎膜早破率僅有12.5%(2/16)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示SLCC可減少宮頸機能不全病人胎膜早破發(fā)生率。對于反復流產、經陰道環(huán)扎失敗病人或宮頸縮短病人，再次行TVCC經陰道手術困難，而SLCC環(huán)扎部位更接近宮頸內口水平，為防止TVCC失敗導致胎兒丟失，可選擇SLCC方式[1,9]；首次手術終止妊娠時可保留環(huán)扎線，持續(xù)維持宮頸機能；隨著二孩政策的開放，凸顯其遠期效益[10]。

本研究中兩組病人手術均順利完成，無術中并發(fā)癥，例證兩種手術方式均安全可靠。研究組14例分娩病人均在34周后剖宮產，僅1例病人(孕35+1周)因胎兒宮內生長受限，胎兒窘迫，新生兒轉兒科進一步治療，妊娠結局良好，提示SLCC的有效性是確切的[11]。郭燕子、何鋒云[12]亦在報道中指出與TVCC做對照，SLCC手術時間、住院時間短，出血少，流產、早產率低，可改善妊娠結局。而本研究除妊娠并發(fā)癥外，其他妊娠資料的組間差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較小有關。

傳統(tǒng)的LCC需打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，本研究手術簡化此步驟，并無膀胱和輸尿管損傷發(fā)生，與蔣倩穎等[13]報道一致：與LCC相比，SLCC減少膀胱損傷、出血、環(huán)扎線粘連等風險。由研究組2例妊娠失敗病人可見行SLCC病人若發(fā)生孕中、晚期胎兒異常、難免流產等需終止妊娠時，環(huán)扎線拆除困難需剖宮取胎增加了病人受損傷可能，為此手術的弊端[14]。因此術前需與病人及其近親屬充分溝通，知情選擇該術式。最新報道指出，將環(huán)扎線自前壁向后出針，再次縱形進針子宮骶韌帶至宮頸組織內側，自子宮后穹隆出針，打結，分娩時經陰道拆線，15例病人中2例因臀位，1例因環(huán)扎線粘連拆除困難，行剖宮產術，余12例均經陰道順利分娩[15]。這對改進手術方法，嘗試解決分娩需行腹腔鏡拆線和剖宮產的被動性，提供了一個新的思路與方法。

綜上所述，SLCC可改善反復流產、經陰道環(huán)扎失敗病人或宮頸縮短病人的臨床結局；與對照組比較降低了妊娠并發(fā)癥。因手術簡單、安全、有效，更易于臨床醫(yī)師的培訓、操作及推廣。因例數(shù)有限，且SLCC為近年來開展手術，僅能行百分率的描述，需臨床上更長期、多隨訪數(shù)據(jù)進行可靠統(tǒng)計證實。