張曉紅,李甦斌,張楠
宮頸機能不全是晚期習慣性流產及早產的主要病因,其發(fā)生率0.1%~1%[1]。臨床主要表現(xiàn)為無痛性宮口擴張及宮頸管縮短,繼而早產甚至流產[2]。宮頸環(huán)扎術為宮頸機能不全的主要治療方法,按時間分為孕前環(huán)扎和孕期環(huán)扎,按方式又分為經陰道宮頸環(huán)扎術(transvaginal cervical cerclage,TVCC)、經腹宮頸環(huán)扎術(transabdominal cerclage,TAC)及腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(laparoscopic cervical cerclage,LCC),其中以TVCC較為常見[3]。
1998年,Scibetta等[4]開展了腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術,對于反復流產、經陰道環(huán)扎失敗、宮頸過短或裂傷較重的病人提供了更適宜的手術方式。隨著腹腔鏡技術水平的提高及廣泛應用,極簡式腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(simplified laparoscopic cervical cerclage,SLCC)自2014年在安徽省婦幼保健院開展實施,筆者通過對52例宮頸機能不全病人的臨床資料及其妊娠結局進行隨訪分析,希望能對這類病人的診療方案提供一些思路及方法?,F(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 對2014年12月至2017年6月在安徽省婦幼保健院收治的宮頸機能不全的病人52例進行回顧性研究,孕前SLCC(研究組)及孕期TVCC(對照組)各26例。術后隨訪觀察(19.04±8.87)個月,范圍為6~40個月,隨訪研究平均每3~6個月進行門診或電話隨訪。病人或其近親屬對手術知情同意,本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。
納入標準:(1)既往有1次或多次無痛性宮頸擴張、晚期流產、<34周早產病史;(2)B超提示宮頸管長度縮短<25 mm[5];(3)非孕期7號宮頸擴張器可無阻力通過宮頸[6]。排除標準:(1)存在生殖道感染病人;(2)因感染、遺傳、免疫等因素導致流產或早產病人。
對兩組病人一般資料進行對比分析,包括:年齡、孕次、流產次數(shù)、是否有TVCC失敗病史、宮頸手術史,組間均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示組間資料具有可比性。見表1。
1.2 方法 研究組:病人行孕前SLCC,病人取膀胱截石位,保留導尿,常規(guī)消毒鋪巾,氣腹針(veress needle)經臍孔充氣至2.5~3.0 L,腹壓波動在10~12 mmHg,放置10 mm Trocar,分別在腹部置入3個5~10 mm Trocar為操作孔;臺下舉宮后暴露膀胱反折腹膜及直腸子宮凹,用Mersilene帶(兩端直針聚丙烯環(huán)扎帶)平宮頸內口水平子宮動脈內側由后向前貫穿縫合,確認環(huán)扎帶無扭曲、打結后抽緊打結,臺下以僅6號宮頸擴張器通過宮頸無阻力為松緊標準。隨后行宮腔鏡檢查,確定縫帶是否穿透宮頸及宮腔一般情況。術后預防感染3 d后病人一般情況可,體溫、血象無異常給予出院。
對照組:病人行孕期TVCC,孕周范圍為14~24周,孕周(17.38±3.15)周,均為單胎,B超提示宮頸管長度范圍為10~45 mm,宮頸管長度(26.65±8.39)cm,無先兆流產表現(xiàn)。病人取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,排空膀胱、充分暴露陰道、宮頸及穹窿,徹底消毒予10號絲線自宮頸內口處11點-10點,8-7點,5-4點,2-1點進針后出針環(huán)形減張縫合宮頸肌層,查宮頸內口僅能容指尖后打結。術后常規(guī)預防感染、靜滴硫酸鎂保胎3 d,術后5 d如無流產現(xiàn)象,予出院。
1.3 觀察指標 對兩組病人術中及術后情況進行觀察記錄,包括手術時間、出血量、住院時間進行統(tǒng)計分析;隨訪兩組妊娠資料,包括流產率、早產率、足月分娩率、住院保胎率、分娩孕周、產后出血量、產時產后并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒體質量、新生兒住院率進行統(tǒng)計分析。研究組術后26例中有2例不孕,1例3次生化妊娠,1例術中同時行子宮腺肌瘤切除術需避孕2年,6例孕16~32周,有妊娠結局隨訪資料的病人為16例。
2.1 兩組行宮頸環(huán)扎術的宮頸機能不全的病人術中及術后情況比較 研究組與對照組手術均順利完成,無術中并發(fā)癥;研究組手術時間、出血量均大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組行宮頸環(huán)扎術的宮頸機能不全的病人術中及術后情況比較
2.2 兩組行宮頸環(huán)扎術的宮頸機能不全的病人妊娠資料比較 研究組較對照組僅妊娠并發(fā)癥發(fā)生率降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組其余項目均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。另外,研究組孕婦無孕期住院保胎史;對照組有5例孕婦有孕期住院保胎史。
2.3 兩組行宮頸環(huán)扎術的宮頸機能不全的病人術后妊娠結局 研究組14例晚孕期病人均行剖宮產終止妊娠,其中7例孕婦保留環(huán)扎線維持宮頸機能。2例妊娠失?。?例病人于孕15周因胎膜早破、難免流產行腹腔鏡下拆線及清宮術;1例病人于孕14周因雙胎輸血綜合征,部分性葡萄胎胎盤前置狀態(tài)行腹腔鏡探查術,中轉開腹剖宮取胚術。對照組7例病人行剖宮產終止妊娠;19例經陰道分娩,其中1例并發(fā)宮頸裂傷。
表1 行宮頸環(huán)扎術的宮頸機能不全的病人52例一般資料比較
注:TVCC為經陰道宮頸環(huán)扎術
表3 兩組行宮頸環(huán)扎術的宮頸機能不全的病人妊娠資料隨訪結果比較
注:研究組有妊娠結局隨訪資料的病人為16例;妊娠并發(fā)胎膜早破病人對照組中達42.6%(11/26),研究組達12.5%(2/16),兩者比較χ2=4.38,P=0.036
88.5%(23/26)病人有復發(fā)性流產病史。宮頸機能不全導致宮腔粘連、不孕癥,嚴重損害了女性的身心健康及家庭生活,加重其心理及經濟負擔。中國宮腔粘連診斷分級標準分別給復發(fā)性流產、早期清宮評2分,不孕、中晚孕期清宮評4分,評分與宮腔粘連輕重呈正相關[7]。宮頸機能不全導致的流產多為中晚期流產或早產,故優(yōu)化的個體治療方案制定會為病人帶來更大的收益。
TVCC為治療宮頸機能不全經典手術方式,適用于多數(shù)宮頸機能不全人群,其操作簡單、手術損傷少小且能獲得一定的成功率。但由于宮頸環(huán)扎位置相對較低,有并發(fā)環(huán)扎失敗、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、縫線移位、宮頸裂傷等可能。殷其改等[8]通過臨床分析指出無合并癥母親因胎膜早破導致早產高達41.6%,為早產首要高危因素。本文對照組中42.6%(11/26)的病人并發(fā)胎膜早破,研究組胎膜早破率僅有12.5%(2/16),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示SLCC可減少宮頸機能不全病人胎膜早破發(fā)生率。對于反復流產、經陰道環(huán)扎失敗病人或宮頸縮短病人,再次行TVCC經陰道手術困難,而SLCC環(huán)扎部位更接近宮頸內口水平,為防止TVCC失敗導致胎兒丟失,可選擇SLCC方式[1,9];首次手術終止妊娠時可保留環(huán)扎線,持續(xù)維持宮頸機能;隨著二孩政策的開放,凸顯其遠期效益[10]。
本研究中兩組病人手術均順利完成,無術中并發(fā)癥,例證兩種手術方式均安全可靠。研究組14例分娩病人均在34周后剖宮產,僅1例病人(孕35+1周)因胎兒宮內生長受限,胎兒窘迫,新生兒轉兒科進一步治療,妊娠結局良好,提示SLCC的有效性是確切的[11]。郭燕子、何鋒云[12]亦在報道中指出與TVCC做對照,SLCC手術時間、住院時間短,出血少,流產、早產率低,可改善妊娠結局。而本研究除妊娠并發(fā)癥外,其他妊娠資料的組間差異無統(tǒng)計學意義,可能與樣本量較小有關。
傳統(tǒng)的LCC需打開膀胱反折腹膜,下推膀胱,本研究手術簡化此步驟,并無膀胱和輸尿管損傷發(fā)生,與蔣倩穎等[13]報道一致:與LCC相比,SLCC減少膀胱損傷、出血、環(huán)扎線粘連等風險。由研究組2例妊娠失敗病人可見行SLCC病人若發(fā)生孕中、晚期胎兒異常、難免流產等需終止妊娠時,環(huán)扎線拆除困難需剖宮取胎增加了病人受損傷可能,為此手術的弊端[14]。因此術前需與病人及其近親屬充分溝通,知情選擇該術式。最新報道指出,將環(huán)扎線自前壁向后出針,再次縱形進針子宮骶韌帶至宮頸組織內側,自子宮后穹隆出針,打結,分娩時經陰道拆線,15例病人中2例因臀位,1例因環(huán)扎線粘連拆除困難,行剖宮產術,余12例均經陰道順利分娩[15]。這對改進手術方法,嘗試解決分娩需行腹腔鏡拆線和剖宮產的被動性,提供了一個新的思路與方法。
綜上所述,SLCC可改善反復流產、經陰道環(huán)扎失敗病人或宮頸縮短病人的臨床結局;與對照組比較降低了妊娠并發(fā)癥。因手術簡單、安全、有效,更易于臨床醫(yī)師的培訓、操作及推廣。因例數(shù)有限,且SLCC為近年來開展手術,僅能行百分率的描述,需臨床上更長期、多隨訪數(shù)據(jù)進行可靠統(tǒng)計證實。