郭偉，李小臣，李慧，曹麗，李娜，仰曙芬

應激性高血糖(stress hyperglycemia，SHG)在危重病人中十分常見，并且在一定程度上是疾病發(fā)展進程的標志[1]。大型肝膽外科手術(shù)后，由于機體的免疫功能受到影響，SHG也常常發(fā)生[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，肝膽胰術(shù)后，入住重癥監(jiān)護室(ICU)的病人發(fā)生SHG的概率更高[3]，對ICU病人進行嚴格的血糖控制可以降低腹腔及傷口感染的發(fā)生[4]，改善醫(yī)療保健結(jié)果[5]。因此，對肝膽胰術(shù)后病人的血糖水平進行合理的控制，避免SHG的發(fā)生具有重要意義。而目前血糖控制的程序尚不完善，多數(shù)醫(yī)院采用常規(guī)胰島素強化治療方案(CIIT)，主要通過間歇血糖測量和胰島素人工輸注的方法來控制術(shù)后血糖水平，但CIIT容易引起低血糖和較大的血糖波動。山東大學齊魯醫(yī)院通過長期試驗研究，總結(jié)得出了血糖控制優(yōu)化方案(blood glycaemic control optimization programme，BGCOP)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以在2015年1—12月接受肝膽外科手術(shù)，且術(shù)后被診斷為SHG，入住山東大學齊魯醫(yī)院肝膽外科ICU的86例病人為研究對象。采用簡單隨機化分組法分為觀察組和對照組各43例，所有病人1個月內(nèi)均接受過肝膽或胰腺手術(shù)。納入標準：(1)兩組研究對象年齡范圍為16～65歲；(2)急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)≥10分；(3)研究對象無胰島素失?；蛱悄虿?。(4)知情同意、自愿加入本研究。排除標準：(1)糖化血紅蛋白>6%；(2)有免疫性疾病史或糖皮質(zhì)激素使用史。兩組病人在年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、APACHE值、手術(shù)時間及術(shù)后血糖值上均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。另本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 兩組肝膽外科術(shù)后應激性高血糖病人基線資料比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)，APACHE為急性生理與慢性健康評分

1.2 方法 試驗組采取BGCOP控制血糖，詳見表2，對照組采取CIIT控制血糖。CIIT方案：以靜脈內(nèi)微泵輸注的方式輸注50 ml NS(生理鹽水)及 20～50 U胰島素，初始時每隔1～2 h測一回血糖，當血糖控制在相對穩(wěn)定的狀態(tài)時，4～5 h測一回血糖。

表2 血糖控制優(yōu)化方案

注：GS為葡萄糖注射液

1.3 觀察指標 血糖控制效果(血糖控制到目標值的時間、高血糖指數(shù))，不良反應發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人血糖控制效果比較 試驗組采取BGCOP方案后血糖控制到目標值的時間為(4.54±1.51)h，對照組采用CIIT方案后血糖控制到目標值的時間為(8.54±2.68)h，兩者相比，后者明顯大于前者，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.724，P<0.001)。對照組的高血糖指數(shù)為(1.97±0.94)，明顯高于試驗組(0.86±0.24)，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.895，P<0.001)。

2.2 兩組病人不良反應發(fā)生率比較 對照組病人低血糖、嚴重低血糖、50%葡萄糖救援發(fā)生率顯著高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組病人均未發(fā)生高滲性昏迷，對比結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。如表3所示。

表3 兩組肝膽外科術(shù)后應激性高血糖病人不良反應發(fā)生率比較/例(%)

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組病人腹部感染、切口感染和肺部感染的發(fā)生率明顯高于試驗組病人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。如表4所示。

3 討論

有研究表明，肝膽外科術(shù)后，SHG、低血糖以及血糖的波動可加速肌肉與蛋白質(zhì)的分解，更容易引起細菌的分化，造成腹腔及手術(shù)創(chuàng)面感染的嚴重后果[6-7]。因此，制定合理的血糖控制方案以達到有效監(jiān)測并維持血糖水平在正常范圍具有重要意義。在上述研究中，我們對兩種血糖控制的方案進行了對比，通過比較兩種方案的血糖控制效果、不良反應以及并發(fā)癥的發(fā)生概率，進而評估兩種方案的臨床價值[8-9]。研究結(jié)果表明，與應用CIIT的病人相比，應用BGCOP的病人對血糖控制的效果明顯較強，而病人的不良反應率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

表4 兩組肝膽外科術(shù)后應激性高血糖病人并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(%)

傳統(tǒng)的術(shù)后血糖監(jiān)測方法多采用血糖儀動態(tài)監(jiān)測，并以初次血糖值和最高血糖值及觀測血糖的平均值作為評估指標，但這種評估方法由于樣本過多，影響因素較復雜，容易產(chǎn)生較大誤差。因此，Vogelzang等[10]研究出以高于正常血糖值的曲線下面積作為觀測指標的血糖評估方法，即高血糖指數(shù)評估法。高血糖指數(shù)評估法通過計算能夠得出不同時間血糖值的分布，能有效避免低估血糖值。因此，在傳統(tǒng)血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上，將高血糖指數(shù)作為評估指標可有效避免評估誤差。在本研究中，對照組采用CIIT方案，試驗組采用BGCOP方案，兩組對比血糖控制到目標值的時間和高血糖指數(shù)，對照組明顯高于試驗組(P0.05)，表明BGCOP方案能夠迅速控制血糖，且控制后血糖的波動較小，優(yōu)于CIIT方案。

一些報道表明SHG多發(fā)生在大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷及強烈的精神刺激等狀況下，人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生了失調(diào)，升糖激素大量分泌，使得血糖迅速升高[11]。高血糖不僅能降低機體的免疫力而造成病人術(shù)后腹腔及切口感染發(fā)生率增加，還可以損害吞噬細胞的功能[12]。本研究中試驗組病人的口腔感染、肺部感染、腹部感染和切口感染的發(fā)生率明顯低于對照組病人。這表明，采用BGCOP方案，SHG能夠有效被控制。另有研究指出，術(shù)后病人高血糖或者血糖波動較大可造成糖類、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝紊亂，引起多種并發(fā)癥如心血管疾病、神經(jīng)病變、腦血管病變及傷口不愈合等[13-14]，因此控制術(shù)后血糖水平且降低血糖波動幅度是避免術(shù)后多種并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。

低血糖是血糖控制過程中常見的并發(fā)癥，而嚴重的低血糖會造成病人頭暈、手抖，影響病人心腦血管的供血和供氧，造成腦水腫，腦細胞受損，可造成反應遲鈍甚至留下終生癡呆的嚴重后果[8,15]。但由于術(shù)后危重病人常常需要機械通氣和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理，無法與醫(yī)護人員進行有效的溝通，故術(shù)后血糖控制過程中出現(xiàn)的低血糖往往不易被察覺；相反，血糖控制過程中的高滲性昏迷常表現(xiàn)為高鈉血癥、高血漿滲透壓、缺乏明顯酮癥和意識進行性喪失等特點[16-18]。血糖控制過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥危害大且不易發(fā)覺，因此，研究根據(jù)不同病人不同的術(shù)后血糖狀態(tài)而進行胰島素調(diào)整的血糖控制方案具有重要意義。BGCOP方案依據(jù)術(shù)后病人不同的血糖初始水平，設(shè)定輸注不同的胰島素初始速度；同時，依據(jù)不同的血糖控制水平，設(shè)定不同的血糖監(jiān)測頻率；此外，依據(jù)不同的血糖控制水平，調(diào)整不同的胰島素輸注方案，具體量化了胰島素的輸注速度、使用量的調(diào)整和血糖檢測的頻率，使得醫(yī)護人員能有效的依據(jù)具體標準對病患進行血糖監(jiān)測和藥物調(diào)控。醫(yī)護人員是監(jiān)護室中主要的觀察者和藥物給予者，因此熟知整個BGCOP方案對血糖控制具有至關(guān)重要的意義。

總之，對于肝膽胰術(shù)后SHG病人，BGCOP血糖控制方案較CIIT血糖控制方案更安全有效，具有一定的臨床應用價值。