王小言，夏鷹，金虎，陳偉明，陳曉東，聶柳，鄭忠濤

重型顱腦損傷常由交通事故、高處墜落、重物擊打等原因?qū)е拢桥R床神經(jīng)外科的常見疾病，病人顱腦嚴(yán)重創(chuàng)傷后會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓急劇升高，并繼發(fā)腦室變形、腦中線移位和腦疝等腦損害，造成極高的致殘率和死亡率[1]。因此及時(shí)清除顱內(nèi)血塊和損傷的腦組織，降低顱內(nèi)壓，是治療重型顱腦損傷的有效方法。臨床研究表明[2]，去骨瓣減壓術(shù)可顯著降低顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓，但在避免外傷引起的腦水腫、腦梗死等嚴(yán)重繼發(fā)性腦損傷和改善重型顱腦損傷預(yù)后等方面的效果并不佳?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)一種新的腦脊液循環(huán)，即一半的腦脊液并不經(jīng)過大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔吸收而是被腦實(shí)質(zhì)吸收，該種腦脊液循環(huán)的存在是腦脊液循環(huán)和清除細(xì)胞外液通路重要的組成部分，這種新的循環(huán)通路稱為“類淋巴循環(huán)”[3]，腦脊液循環(huán)重建術(shù)即利用該原理，通過開放鞍上各腦池在“類淋巴循環(huán)”的起點(diǎn)重建回流通路[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦脊液循環(huán)重建已經(jīng)從理論研究走向臨床，利用其治療重型顱腦損傷已獲得了良好的臨床療效。本研究采用腦脊液循環(huán)重建術(shù)輔助治療重型顱腦損傷，并觀察其臨床療效及對(duì)病人顱內(nèi)壓、血液流變學(xué)和神經(jīng)元功能等的影響，以期為腦脊液循環(huán)重建術(shù)的臨床應(yīng)用提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年9月期間?？谑腥嗣襻t(yī)院收治的重型顱腦損傷病人134例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人經(jīng)CT檢查后確診為重型顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)在3～8分之間；③經(jīng)及時(shí)處理后，顱內(nèi)壓>30 mmHg且持續(xù)30 min以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)瞳孔持續(xù)發(fā)生散大的極重型顱腦損傷病人；②凝血異常較重者；③顱腦貫通傷者。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組病人的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 對(duì)照組病人給予標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療：病人在全身麻醉狀態(tài)下根據(jù)頭部CT提示進(jìn)行開顱手術(shù)，應(yīng)用咬骨鉗咬除顱骨并延伸至中顱窩底，形成大塊游離骨瓣(內(nèi)包含頂骨、顳骨局部和額骨等)，去除骨瓣減壓后，徹底清除腦硬膜下的壞死和水腫組織，不放置引流管，關(guān)閉顱腔并縫合。觀察組病人采用腦脊液循環(huán)重建術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療：病人在接受標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)額外側(cè)入路充分暴露前顱底，打開頸內(nèi)動(dòng)脈池和視交叉池。如過程中發(fā)生急性腦膨出，可先清理部分硬膜下血腫后，再將額葉腦組織抬起剪開蛛網(wǎng)膜，使腦脊液緩慢流出。待顱內(nèi)壓明顯下降，打開更大范圍的硬膜和鞍上各腦池進(jìn)行減壓。于側(cè)腦室高于平面10～15 cm處放置引流管，關(guān)閉顱腔并縫合。術(shù)后硬膜下置管監(jiān)測(cè)病人顱內(nèi)壓，引流液量以≤500 mL/d為宜，觀察引流液量及顏色，引流3～4 d，若拔管前1 d通過抬高引流袋或夾閉引流管24 h后顯示腦脊液循環(huán)通暢則可拔管。兩組病人術(shù)后均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療。所有病人在術(shù)后7 d內(nèi)硬膜下置管監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。

表1 兩組重型顱腦損傷病人134例一般情況的比較

注：GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組病人的手術(shù)減壓完成時(shí)間、治療后1 d Helsinki CT評(píng)分、ICU(重癥監(jiān)護(hù)室)滯留時(shí)間及治療后7 d內(nèi)顱內(nèi)壓超過20 mmHg的累計(jì)時(shí)間；(2)比較兩組病人治療后3 d、5 d、7 d顱內(nèi)壓和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)；(3)比較兩組病人治療后7 d的大腦神經(jīng)功能分級(jí)(CPC)和歐洲卒中評(píng)分量表(ESS)評(píng)分；(4)比較兩組病人的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)和超氧化物歧化酶(SOD)水平；(5)比較兩組病人的血清抗利尿激素(ADH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和腦利鈉肽(BNP)水平；(6)比較兩組病人腦水腫和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度；(7)比較兩組病人的預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 兩組重型顱腦損傷病人術(shù)后近期指標(biāo)的比較雖然觀察組手術(shù)減壓完成時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，但觀察組治療后Helsinki CT評(píng)分、ICU滯留時(shí)間及治療后7 d內(nèi)顱內(nèi)壓超過20 mmHg的累計(jì)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組重型顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓和GOS評(píng)分的比較 觀察組病人治療后3 d、5 d、7 d顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組病人，而GOS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組病人，以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組重型顱腦損傷病人神經(jīng)功能的比較 觀察組病人治療后7 d的CPC明顯低于對(duì)照組，而ESS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組重型顱腦損傷病人血清NSE、NO、ET和SOD水平的比較 觀察組病人治療后的血清NSE、NO、ET水平均顯著低于對(duì)照組，而SOD水平明顯高于對(duì)照組，以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表2 兩組重型顱腦損傷病人術(shù)后近期指標(biāo)的比較

表3 兩組重型顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓和GOS評(píng)分的比較

表4 兩組重型顱腦損傷病人神經(jīng)功能的比較/(分，

注：CPC為大腦神經(jīng)功能分級(jí)，ESS為歐洲卒中評(píng)分量表

2.5 兩組重型顱腦損傷病人血清ADH、ACTH和BNP的水平比較 觀察組治療后病人的血清ADH和ACTH均明顯低于對(duì)照組，而BNP水平明顯高于對(duì)照組病人，以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

2.6 兩組重型顱腦損傷病人并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組治療后的腦水腫和腦梗死發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，且腦水腫和腦梗死程度也明顯輕于對(duì)照組病人，以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

2.7 兩組重型顱腦損傷病人預(yù)后情況的比較 治療后6個(gè)月，觀察組病人的預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表8。

表8 兩組重型顱腦損傷病人預(yù)后情況的比較/例(%)

3 討論

顱腦損傷的致殘率和死亡率高居全身損傷的首位，且顱腦損傷后顱內(nèi)壓的顯著升高是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)是臨床上有效降低重型顱腦損傷病人顱內(nèi)壓的治療方法之一，但對(duì)于重型顱腦損傷的病人除了行去骨瓣減壓術(shù)降低局部顱內(nèi)壓和清除腦內(nèi)血腫之外，解除增高的顱內(nèi)壓造成的腦部腫脹和靜脈循環(huán)障礙也非常重要[5]。

傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)僅僅是外減壓，而對(duì)重度顱腦損傷導(dǎo)致的局部腦組織受壓和腦水腫無明顯的改善，因而采用該術(shù)式進(jìn)行治療的病人預(yù)后不甚理想。與經(jīng)典的腦脊液循環(huán)理論不同，新發(fā)現(xiàn)的腦脊液循環(huán)認(rèn)為50%以上的腦脊液是通過腦實(shí)質(zhì)吸收，且與腦細(xì)胞外液吸收密切相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)這種新發(fā)現(xiàn)的腦脊液循環(huán)是腦脊液循環(huán)通路的重要部分，在腦脊液的吸收過程中起重要作用[6]。腦循環(huán)重建后，使基底池的流體壓降低，腦脊液不再通過血管周間隙，而且細(xì)胞外液和部分腦脊液也能通過新的腦脊液循環(huán)系統(tǒng)流回基底池，從而顯著改善腦水腫和腦局部受壓，有效控制顱內(nèi)壓[7]。

表5 兩組重型顱腦損傷病人血清NSE、NO、ET和SOD水平的比較

注：NSE為神經(jīng)元特異性烯醇化酶，SOD為超氧化物歧化酶，NO為一氧化氮，ET為內(nèi)皮素

表6 兩組重型顱腦損傷病人血清ADH、ACTH和BNP的水平比較

注：ADH為抗利尿激素，BNP為腦利鈉肽，ACTH為促腎上腺皮質(zhì)激素

表7 兩組重型顱腦損傷病人并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

本研究觀察組采用腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療后，雖然觀察組手術(shù)減壓完成時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，但觀察組治療后Helsinki CT評(píng)分、ICU滯留時(shí)間及治療后7 d內(nèi)顱內(nèi)壓超過20 mmHg的累計(jì)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組。Helsinki CT評(píng)分是一種新的顱腦外傷影像學(xué)評(píng)分，其分值越低，顱腦損傷病人的預(yù)后越好[8]。顱腦外傷會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血缺氧和嚴(yán)重的微循環(huán)障礙，繼發(fā)腦水腫，使腦缺血水腫進(jìn)一步加重，形成惡性顱內(nèi)壓增高，加重腦部損傷，故顱內(nèi)壓的降低程度是判斷對(duì)重型顱腦損傷病人臨床療效的重要指標(biāo)[9]。GOS評(píng)分對(duì)重型顱腦損傷病人的預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。本研究中觀察組病人治療后3 d、5 d、7 d顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組病人，而GOS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組病人。以上結(jié)果均表明腦脊液循環(huán)重建輔助治療重型顱腦外傷獲得了良好的臨床療效。其作用機(jī)制主要是腦脊液循環(huán)重建輔助治療重型顱腦外傷采用了先進(jìn)的顯微外科技術(shù)，在重型顱腦損傷病人腦內(nèi)的類淋巴循環(huán)起點(diǎn)重建腦脊液循環(huán)，通過大范圍打開硬膜和鞍上各腦池有效減輕了靜脈回流受阻導(dǎo)致的腦血流循環(huán)障礙和腦積血導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)障礙，充分降低顱內(nèi)壓和腦干的受壓程度[10]，從而有效改善病人Helsinki CT評(píng)分和GOS評(píng)分。Huang Q等[11]研究也表明，重建腦脊液循環(huán)利于改善顱腦損傷病人靜脈回流和腦灌注壓，能夠較快恢復(fù)腦部的供血和供氧，本研究觀點(diǎn)與其一致。

顱腦損傷繼發(fā)的嚴(yán)重腦水腫會(huì)導(dǎo)致腦神經(jīng)功能損傷，影響病人的腦功能和生活質(zhì)量。CPC和ESS評(píng)分都是臨床用于腦神經(jīng)功能評(píng)估的方法，多種評(píng)價(jià)量表的聯(lián)合使用可以增加對(duì)顱腦損傷病人神經(jīng)功能判斷的準(zhǔn)確性[12]。本研究結(jié)果觀察組病人治療后7 d的CPC顯著低于對(duì)照組，而ESS評(píng)分顯著高于對(duì)照組。有研究表明，在腦部受損的早期神經(jīng)元損傷相關(guān)酶NSE水平可明顯上升[13]，SOD是參與機(jī)體組織自由基過氧化導(dǎo)致的損傷反應(yīng)的主要酶之一，且NO的升高與局灶性腦缺血的面積和腦水腫及神經(jīng)功能損傷密切相關(guān)，而ET水平在腦梗死病人的急性期顯著上升，加重腦細(xì)胞的壞死和神經(jīng)元損傷[14]。本研究結(jié)果觀察組病人治療后的血清NSE、NO、ET水平均顯著低于對(duì)照組，而SOD水平明顯高于對(duì)照組。以上表明腦脊液循環(huán)重建輔助治療重型顱腦外傷對(duì)病人的神經(jīng)功能恢復(fù)更佳。分析原因可能是腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷病人明顯改善了腦部循環(huán)，改善顱腦損傷病人靜脈回流和腦灌注壓，能夠較快恢復(fù)腦部的供血和供氧，促進(jìn)了氧自由基的清除，減少了腦部受損后的NSE、NO和ET等內(nèi)源性有害因子增加，保護(hù)了腦組織的營(yíng)養(yǎng)代謝[15]，加之顯微外科技術(shù)對(duì)腦組織損傷較常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)小，其對(duì)顱腦損傷病人的神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極作用。該結(jié)果與Gu M等[16]的研究結(jié)果一致。

顱腦損傷導(dǎo)致的腦部血流灌注障礙和缺血缺氧可產(chǎn)生嚴(yán)重的腦損傷，是重型顱腦損傷病人致殘甚至死亡的直接原因之一[17]。ADH、ACTH和BNP會(huì)隨著應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生而變化，它們的異常變化能加重腎臟水的重吸收作用，發(fā)生水鈉潴留并加重腦水腫，促進(jìn)顱腦損傷導(dǎo)致的腦損傷進(jìn)展，研究表明，顱腦損傷能引起ADH和ACTH的分泌減少，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞水腫[18]。BNP能利尿、擴(kuò)張血管，并增加腦部的血流量，重度顱腦損傷病人常伴有下丘腦垂體的損傷，導(dǎo)致BNP分泌減少，促進(jìn)了腦水腫的進(jìn)展。本研究結(jié)果觀察組治療后病人的血清ADH和ACTH均明顯低于對(duì)照組，而BNP水平明顯高于對(duì)照組病人。分析原因可能是腦循環(huán)重建后，使基底池的流體壓降低，腦脊液不再通過血管周間隙，而且細(xì)胞外液和部分腦脊液也能通過新的腦脊液循環(huán)系統(tǒng)流回基底池，從而顯著改善腦水腫和腦局部受壓，有效抑制了應(yīng)激和腦水腫相關(guān)因子的分泌，改善病人ADH、ACTH和BNP水平，進(jìn)而減輕水鈉潴留，促進(jìn)重型顱腦損傷病人的恢復(fù)。

腦水腫和腦梗死是重型顱腦損傷治療后常見嚴(yán)重并發(fā)癥和判斷預(yù)后的重要因素。因此對(duì)重型顱腦損傷的治療除了充分的降低顱內(nèi)壓之外，治療后腦水腫和腦梗死的防治也非常重要。本研究結(jié)果觀察組治療后的腦水腫和腦梗死發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，且腦水腫和腦梗死程度也明顯輕于對(duì)照組病人。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)治療后6個(gè)月，觀察組病人的預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組。以上結(jié)果均表明腦脊液循環(huán)重建輔助治療重型顱腦損傷病人明顯改善了病人的恢復(fù)情況和預(yù)后。分析原因可能是腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷病人充分有效地降低了顱內(nèi)壓，改善了受損腦部的血流循環(huán)和腦脊液循環(huán)，最大程度地降低了腦缺血再灌注造成的損傷，顯著降低了治療后腦梗死和腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。而觀察組腦梗死發(fā)生率低于對(duì)照組的原因可能是，引起腦血管痙攣的原因主要是蛛網(wǎng)膜下腔出血后的血凝塊對(duì)血管壁的理化刺激，而觀察組利于腦積血的順利排出而加速了血凝塊清除，縮短了血凝塊對(duì)血管壁的刺激時(shí)間，使腦血管痙攣發(fā)生概率降低。其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。值得注意的是，腦脊液循環(huán)重建后，蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)蔓延至整個(gè)顱底腦池系統(tǒng)，可能導(dǎo)致腦血管痙攣及其造成的繼發(fā)性缺血損害的概率增加[20]。

綜上所述，腦脊液循環(huán)重建術(shù)輔助治療重型顱腦損傷具有良好的臨床療效，能有效降低病人的顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善病人預(yù)后，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。