馮晶

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以不可逆的氣流受限為特征的肺部炎癥性疾病，病人有咳嗽、咳痰、氣促等癥狀［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）常伴發(fā)呼吸衰竭，死亡率高，預計至2020年時，COPD將成為第3位導致人類死亡的疾病［2］。近年來，臨床上主要應用雙水平正壓通氣（bilevel positive air pressure，BIPAP）來治療老年AECOPD伴呼吸衰竭，但臨床常由于一些不良反應，如眼刺激、面罩壓迫導致面部皮膚壞死、胃脹、易誤吸、病人恐懼等而使用受限［3］。經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是新興的無創(chuàng)呼吸支持技術，可顯著緩解病人的二氧化碳潴留和缺氧情況，同時其加溫、加濕效果還可增強舒適度，降低支氣管痙攣和呼吸道感染的概率［4］。特布他林作為β2受體激動劑，可擴張支氣管、松弛氣道平滑肌，緩解病人呼吸困難和胸悶氣短的癥狀，同時還可抑制炎癥介質的釋放，加強治療效果［5］。本研究擬觀察特布他林聯(lián)合HFNC治療老年AECOPD伴呼吸衰竭的臨床療效，為臨床治療提供新思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以2016年2月至2018年1月在我院老年科接受治療的130例AECOPD伴呼吸衰竭的病人為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各65例。其中觀察組男35例，女30例，年齡 65～78歲，平均（70.0±1.2）歲，平均病程（19.0±5.0）d；對照組男32例，女33例，年齡67～79歲，平均（70.5±1.4）歲，平均病程（20.0±4.0）d。 2 組病程、性別及年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準，且病人及家屬均已知情并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）病人年齡≥60歲；（2）符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識》（2014 年修訂版）［6］；（3）符合無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）指征［7］；（4）已簽署知情同意書。

排除標準：（1）對本研究使用藥物過敏；（2）嚴重呼吸衰竭，需即刻氣管插管：呼吸頻率＞40次／min，嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25），嚴重低氧（高濃度吸氧下，氧合指數(shù)＜150），意識障礙（格拉斯哥評分＜8分）；（3）多器官功能衰竭；（4）氣管切開者；（5）短期預后不良，且7 d內死亡風險大，只能進行姑息性治療。

1.3 治療方法 2組病人均給予祛痰、丙酸氟替卡松解痙平喘，糾正酸堿平衡失調及電解質紊亂等基礎治療。對照組在此基礎上，給予無創(chuàng)BIPAP通氣治療，通氣模式設為S／T模式，呼吸頻率12次／min，根據(jù)病人的動脈血氣分析結果、血氧飽和度（SaO2）及病人自身耐受程度，將吸氣壓力從開始的8 cmH2O逐漸增大至20 cmH2O，呼氣壓力根據(jù)病人的自身情況，逐漸調整為5～11 cmH2O，每隔5 min調整氣壓，氣壓差值＜2 cmH2O，4 h／次，3次／d。 當病人 SaO2＞90%時，縮短通氣時間并逐漸脫機。觀察組除基礎治療外，給予HFNC，氧療裝置（AIRVOTM2 Humidifier，F(xiàn)isher＆Paykel，New Zealand）設置參數(shù)值：溫度37℃，氧濃度50%，流量40 L／min，相對濕度100%。當病人SaO2＞90%時，調節(jié)流量至20 L／min，氧濃度30%，縮短通氣時間并逐漸脫機，并在此基礎上給予特布他林（成都華宇制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20010704）5 mg，加入2 mL生理鹽水中霧化吸入，15 min／次，2 次／d，持續(xù)7～14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 肺功能：檢測2組病人治療前后的最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量占預計值百分比（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1%）等指標，采用HI-801日本捷斯特肺功能儀檢測。

1.4.2 血氣參數(shù)：分別于治療前后抽取病人橈動脈血5 mL，使用美國MEDICA EasyBloodGas血氣分析儀檢測動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）及氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）。

1.4.3 炎性因子：分別于治療前后抽取病人外周靜脈血10 mL，3000 r／min離心15 min后取血清，-20℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT），試劑盒為上海勁馬生物科技有限公司生產(chǎn)；采用放射免疫法檢測腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α，試劑盒為濰坊三維生物工程集團有限公司生產(chǎn)。檢測步驟嚴格按照說明書進行操作。

1.4.4 不良反應：觀察2組病人治療期間的不良反應情況。

1.5 臨床療效評定 顯效：癥狀體征消失，血氣恢復正?；蝻@著改善，PaO2≥90 mmHg，PaCO2≤50 mmHg，pH值恢復至正常，撤離BIPAP或HFNC后不需用機械通氣；有效：病人呻吟、發(fā)紺及呼吸困難等癥狀減輕，70 mmHg≤PaO2＜90 mmHg，50 mmHg＜PaCO2≤70 mmHg；無效：病人動脈血氣分析結果及臨床癥狀均未改善甚至加重，需改用機械通氣或氣管插管治療［8］?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用配對或成組t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組的總有效率為89.23%，明顯高于對照組的73.85%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表 1 2組臨床療效比較（n，%，n=65）

2.2 2組肺功能比較 治療前，2組間 PEF、FVC、FEV1%差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組的PEF、FVC、FEV1%水平均較治療前明顯升高，且觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組肺功能比較（ˉx±s，n=65）

2.3 2組血氣參數(shù)比較 治療前，2組間 PaO2、PaCO2、PaO2／FiO2水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組的 PaO2、PaCO2、PaO2／FiO2水平均較治療前明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表 3。

表3 2組病人血氣參數(shù)的比較（ˉx±s，mmHg，n=65）

2.4 2組炎性因子水平比較 治療前，2組間TNF-α及PCT水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組的TNF-α及PCT水平均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 2組炎性因子水平比較（ˉx±s，n=65）

2.5 2組不良反應發(fā)生情況 治療期間，對照組出現(xiàn)5例鼻損傷，7例支氣管痙攣，10例呼吸道干燥，不良反應發(fā)生率為33.8%（22／65）；觀察組出現(xiàn)1例鼻損傷，2例支氣管痙攣，1例呼吸道干燥，不良反應發(fā)生率為6.1%（4／65）。觀察組的不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=15.58，P＜0.05）。

3 討論

隨著人口老齡化及環(huán)境污染問題愈發(fā)突出，COPD已成為全球人口發(fā)病及死亡的重要原因，在臨床上主要表現(xiàn)為慢性炎癥反應和不可逆的氣流受限，病人痰量增多、呼吸困難。隨著COPD的進展，病人肺功能嚴重受損，常發(fā)生呼吸衰竭，伴隨高碳酸血癥、低氧血癥等。目前COPD尚不能根治，伴呼吸衰竭者易出現(xiàn)生命危險［9］。因此，積極給予干預措施，改善呼吸狀態(tài)已成為臨床治療AECOPD伴呼吸衰竭的主要方向。

本研究結果顯示，治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組；2組病人的肺功能指標及血氣分析結果明顯優(yōu)于治療前，且觀察組病人的肺功能指標及血氣分析結果顯著優(yōu)于對照組；同時觀察組的不良反應發(fā)生率明顯低于對照組。以上結果表明特布他林聯(lián)合HFNC治療老年AECOPD伴呼吸衰竭較BIPAP的臨床效果更佳，同時具有更好的耐受性。分析可能原因如下：（1）在HFNC中，高流量氣體直接進入鼻孔，沖刷上氣道，降低生理性死腔，減少了CO2再吸收，進而減少生理無效腔，降低PaCO2，升高PaO2，提高肺的換氣功能。（2）與BIPAP相比，HFNC可提供遠高于病人吸氣峰的氧流量（60 L／min），從而達到恒定的吸氧濃度［10］，高流量氣體可降低病人吸氣阻力，減小呼吸功［11-12］；并且可在病人的呼吸末提供一定的肺泡和肺泡外壓力，改善氧合指數(shù)。（3）高流量溫濕化的氣體可稀釋痰液、保護纖毛功能、促進氣道分泌物排出、緩解鼻咽部干燥、防止肺不張的發(fā)生，改善氧合指數(shù)。（4）特布他林是一種可作用于支氣管平滑肌的選擇性β2受體激動劑，具有舒張支氣管平滑肌的作用［13］，與HFNC聯(lián)用有利于提高肺部氣體交換率，起到協(xié)同作用。且霧化吸入特布他林，能使藥物迅速到達呼吸道表面，更大面積接觸呼吸系統(tǒng)的病變組織，作用強，起效快［14］。

TNF-α是保護機體的重要免疫介質，但其表達水平異常升高時，會損傷機體免疫系統(tǒng)，促進T細胞產(chǎn)生各種炎癥因子，增強炎癥反應，加重肺實質細胞損傷。李紅建等［15］研究認為，TNF-α可作為判斷COPD嚴重程度和預后的指標之一。PCT主要是由甲狀腺C細胞分泌，不僅是早期診斷細菌性感染的可靠指標，還可監(jiān)控炎癥活動，其表達水平與感染程度呈正比［16］。有研究報道，血清PCT水平可作為AECOPD伴下呼吸道細菌感染的輔助診斷指標［17］。本次研究結果顯示，2組病人治療后TNF-α及 PCT水平明顯低于治療前，且觀察組降低更加顯著，提示特布他林聯(lián)合HFNC更能有效改善病人炎癥狀態(tài)。我們推測可能是特布他林聯(lián)合HFNC能夠舒張支氣管平滑肌，增加支氣管內的纖毛運動，促進分泌物排出體內，同時還能夠穩(wěn)定肥大細胞，降低氣道高反應性，抑制肥大細胞和中性粒細胞釋放炎性介質，進而降低局部炎癥反應［18-19］。

綜上所述，特布他林聯(lián)合 HFNC治療老年AECOPD伴呼吸衰竭可顯著提高臨床療效，降低炎性因子水平和不良反應發(fā)生率，改善血氣水平及肺功能。