劉波 韓磊 李婷 王珍芳 管湘平 程顥

近年來，我國肺癌的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢(shì)，其中≥70歲人群的死亡率最高［1］。美國的一項(xiàng)研究顯示，肺癌發(fā)病的中位年齡是70歲，65歲后發(fā)病率高達(dá)68%［2］。超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢耗時(shí)短、無輻射，是老年周圍型肺腫塊檢查的首選。與中青年病人相比，老年肺癌病人臨床中晚期分期比例高，出現(xiàn)壞死及肺不張的比例較高［3］。然而，常規(guī)超聲僅能顯示緊貼胸壁病變且無法清晰分辨病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)，如部分病灶位于肺不張深面，內(nèi)部合并壞死時(shí)，可能造成取材不足的結(jié)果。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound graphy，CEUS）可顯示病灶內(nèi)微血管灌注特點(diǎn)，幫助鑒別肺實(shí)變組織、腫瘤組織以及壞死組織，指導(dǎo)下一步穿刺活檢。本研究旨在探討利用CEUS技術(shù)在穿刺前對(duì)老年肺周圍型占位進(jìn)行有效評(píng)估，以期在不增加并發(fā)癥的基礎(chǔ)上獲得更高的病理診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年6月至2018年6月我院疑似周圍型肺病變的老年病人75例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）男性≥65歲，女性≥60歲；（2）均經(jīng)CT（computed tomography）明確診斷為肺外周占位病變，病灶貼近胸膜且與胸壁之間無肺組織，符合經(jīng)皮肺穿刺活檢標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺路徑有肺大泡；（2）疑似血管畸形；（3）病人無法控制的咳嗽；（4）有嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙者。將其中行常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的疑似周圍型肺病變的37例病人作為對(duì)照組，男 26例，女 11例，年齡 60～81歲，平均（72.8±5.8）歲，病變平均大?。?.3±1.4）cm。 將先行CEUS后行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的疑似周圍型肺病變的38例病人作為造影組，其中男25例，女13例，年齡61～80歲，平均（73.1±6.3）歲，病變平均大?。?.0±1.2）cm。所有病人均對(duì)研究知情并簽署知情同意書，2組病人年齡、性別、病變大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器 采用IU-ILITE彩色多普勒診斷儀，配有超聲造影軟件，探頭頻率5.0 MHz。使用全自動(dòng)活檢槍及一次性18G穿刺活檢針。超聲造影劑采用聲諾維。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：（1）施術(shù)者需嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)證及禁忌證；（2）病人行血常規(guī)、術(shù)前感染篩查、出凝血時(shí)間等項(xiàng)目檢測(cè)；（3）對(duì)病人進(jìn)行必要的呼吸功能訓(xùn)練、體位訓(xùn)練；（4）仔細(xì)分析現(xiàn)有影像學(xué)資料，提前規(guī)劃病灶穿刺路徑，規(guī)避臟器、大血管等。

1.3.2 CEUS方法：依據(jù)CT判斷大體位置后，進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察病變整體信息，采用肘正中靜脈注入對(duì)比劑2.4 mL啟動(dòng)造影程序，重點(diǎn)觀察病變?cè)鰪?qiáng)形式及廓清全過程，以鄰近正常肺組織或胸壁軟組織進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估造影劑進(jìn)入時(shí)間，記錄包塊有活性部分位置、大小及無灌注區(qū)域位置、大小等信息，造影后10 min內(nèi)進(jìn)行穿刺活檢。

1.3.3 穿刺方法：造影組取材部位選擇CEUS增強(qiáng)區(qū)域，盡量避開無灌注區(qū)域；對(duì)照組選取距離胸壁較近的實(shí)性有血供區(qū)域（彩色多普勒及能量多普勒）。選擇好進(jìn)針點(diǎn)后，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后使用超聲引導(dǎo)架引導(dǎo)巴德全自動(dòng)活檢槍進(jìn)行取材，取材組織為條狀實(shí)性組織，取材次數(shù)為2次，如標(biāo)本不滿意則增加穿刺次數(shù)，但總次數(shù)不應(yīng)大于4次，標(biāo)本固定后送病理檢查。

1.4 超聲評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 二維超聲顯示病灶為楔形，內(nèi)見不連續(xù)等號(hào)樣星狀或短線狀強(qiáng)回聲等圖像。彩色多普勒顯示規(guī)則血流信號(hào)，則考慮為肺實(shí)變或不張；病灶內(nèi)出現(xiàn)片狀無回聲，邊界尚清，則考慮為壞死［4］。CEUS病變內(nèi)出現(xiàn)早期強(qiáng)化且分布均勻，首先考慮肺不張，應(yīng)對(duì)比深部組織有無異常；晚期出現(xiàn)強(qiáng)化且較周圍肺組織提早廓清者考慮為有陽性意義的穿刺區(qū)域［5］。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)病理結(jié)果將診斷定義為確定性診斷、描述性診斷和不能診斷。如病理診斷為惡性腫瘤，診斷即可確立。良性病變?cè)\斷和描述性診斷均參考其他影像及隨訪6個(gè)月以上確立診斷。病理描述若為組織少或變性壞死組織無法確定診斷者為穿刺失?。?］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 對(duì)照組37例病人中，腺癌19例，鱗狀細(xì)胞癌7例，小細(xì)胞癌1例，黑色素瘤1例，肉瘤樣癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，淋巴瘤1例，炎癥6例。31例惡性病變中，5例穿刺未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，2例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺確診，另3例通過支氣管鏡檢確診；6例良性病變，其中2例穿刺為組織少，無法診斷，4例穿刺為炎性組織，6例抗炎治療后病灶均縮小而確診。

造影組38例病人中，腺癌24例，鱗癌6例，小細(xì)胞癌2例，轉(zhuǎn)移性肺癌3例，結(jié)核2例，孤立性纖維瘤1例。29例惡性病變?cè)煊帮@示不同程度壞死，隨著瘤體直徑增大，出現(xiàn)壞死灶比例越高；3例良性病變?cè)煊熬鶆蚬嘧ⅲ?例結(jié)核可見小片狀壞死灶。內(nèi)部壞死7例，病變位于實(shí)變肺組織深面3例。

2.2 2組穿刺成功率比較 造影組穿刺成功率顯著高于對(duì)照組（P=0.028），而且穿刺成功率與腫塊的大小有關(guān)，對(duì)于直徑＜5 cm的腫塊，2組的成功率均為100%，對(duì)于直徑＞5 cm的腫塊，對(duì)照組成功率低于造影組（P=0.026）。 見表 1。

表1 2組穿刺活檢取材成功率情況

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組氣胸3例，咯血1例；造影組氣胸2例。2組5例氣胸均為少量氣胸，肺組織壓縮＜10.0%，給予吸氧、休息后，氣胸吸收自愈；對(duì)照組1例痰中帶血及少量咯血，給予對(duì)癥治療3～5 d后好轉(zhuǎn)恢復(fù)，癥狀消失。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.317，P=0.518）。

3 討論

周圍型肺病變的性質(zhì)難以使用臨床表現(xiàn)及影像學(xué)手段確診，且老年病人對(duì)手術(shù)耐受能力差，術(shù)前明確診斷以及降低良性病變的手術(shù)率顯得尤為重要。周圍型肺病變獲得病理學(xué)診斷的方式有CT引導(dǎo)穿刺活檢、超聲引導(dǎo)穿刺活檢2種。CT引導(dǎo)適用范圍廣但具有輻射性。近年來，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)于貼近胸膜的周圍型肺結(jié)節(jié)取得了較高的準(zhǔn)確率，避免了輻射的危害。但在不張的肺組織中，壞死組織周圍或內(nèi)部是否存在腫瘤組織、內(nèi)部存在壞死組織的腫塊哪部分更適合穿刺，對(duì)肺活檢提出了新挑戰(zhàn)。采用對(duì)微血流敏感度高、操作實(shí)時(shí)性強(qiáng)的CEUS有助于操作者準(zhǔn)確選取取樣位置［7］。

超聲所使用的造影劑微泡直徑與紅細(xì)胞相似，可通過血液循環(huán)進(jìn)入組織毛細(xì)血管床參與組織微循環(huán)而不彌散入組織間隙，是真正的血池顯像劑，能夠準(zhǔn)確地反映組織的血流灌注狀態(tài)。這一能力能夠幫助鑒別組織內(nèi)有活性的組織與壞死區(qū)，因此被廣泛應(yīng)用于需穿刺而二維超聲無法檢出的可疑肝癌灶［8］。Laursen等［9］發(fā)現(xiàn)，行CEUS時(shí)由肺動(dòng)脈供血的組織（肺不張、肺炎等）增強(qiáng)顯像較早，而由支氣管動(dòng)脈供血的組織（腫瘤等）增強(qiáng)顯像較晚，無增強(qiáng)顯像的組織（胸腔積液、壞死組織、血管栓塞組織等）為無血供區(qū)。此外，與其他影像學(xué)所使用的造影劑不同，超聲造影劑經(jīng)過肺臟代謝，避免了造影劑所致老年病人腎損傷的概率［10］。

病灶大小是超聲引導(dǎo)穿刺活檢成功率的影響因素之一，＞6.0 cm病變的穿刺成功率約為80.3%［11］。老年肺癌病人就診時(shí)病灶多體積較大，其中大病灶成功率低的一個(gè)原因是病灶壞死發(fā)生率高，而常規(guī)超聲不能區(qū)分有活性組織和壞死組織。Wong等［12］研究認(rèn)為造影組檢出壞死顯示率（43.9%）明顯高于常規(guī)超聲（6.7%），與本組研究結(jié)果一致。本組＞5 cm病變?cè)煊鞍l(fā)現(xiàn)內(nèi)部壞死7例，而對(duì)照組僅發(fā)現(xiàn)2例可疑壞死。另一原因則是大病灶可能是深部病灶并周圍肺不張，而常規(guī)超聲無法分辨部分近中央型病變與周圍肺不張，因此造成取樣結(jié)果的假陰性率上升。Wong等［12］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于隱藏在肺不張中的病變，造影組發(fā)現(xiàn)率（13.4%）高于常規(guī)超聲（1.7%）。而將延遲增強(qiáng)并快退區(qū)域作為穿刺部位，穿刺成功率和準(zhǔn)確性大大提高［13］。本研究中造影組病變位于實(shí)變肺組織內(nèi)部3例，均得到成功取材，而對(duì)照組3例穿刺陰性病例，后期的支氣管鏡證實(shí)為中央型肺癌伴周圍肺不張。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的常見并發(fā)癥是氣胸和出血，老年病人基礎(chǔ)疾病較多，耐受性差，更易出現(xiàn)并發(fā)癥。Rahul等［14］報(bào)道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，而超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.1%，且超聲所需時(shí)間較短。本研究顯示，氣胸發(fā)生率基本與文獻(xiàn)報(bào)道相符，為少量氣胸，而1例咯血為較小病灶，究其原因可能為腫塊直徑小于或等于最小射程時(shí)造成了正常肺組織的損傷，且經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)恢復(fù)，癥狀消失，2組間并發(fā)癥發(fā)生率也無明顯差異，說明對(duì)老年周圍型肺占位病人行CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢安全性較好。

綜上所述，活檢前CEUS檢查能很好地檢測(cè)隱藏在老年病人不張肺組織和壞死病灶中的病變，為篩查穿刺指征和正確引導(dǎo)活檢提供了有用的信息。與常規(guī)超聲相比，CEUS評(píng)估有助于提高穿刺成功率，這對(duì)胸部穿刺活檢具有重要的臨床價(jià)值。