李偉 趙翠 王國(guó)玉 王璐 胡曉燕 柳雅軍

慢性充血性心力衰竭（CHF）是多種心血管疾病終末階段的一種常見(jiàn)疾病，主要以心排血量降低、肺循環(huán)及體循環(huán)淤血為臨床表現(xiàn)。長(zhǎng)期的體循環(huán)淤血可造成食欲下降、消化不良等癥狀，病史越長(zhǎng)，病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的概率越高，尤其在老年病人中更為多見(jiàn)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及疾病預(yù)后；同時(shí)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，供應(yīng)心肌的能量不足，以單純提高心肌動(dòng)力為目的的治療只會(huì)造成心功能的進(jìn)一步惡化。本研究探討營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)CHF的影響，以期為改善老年CHF病人的預(yù)后提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2015年6月至2018年6月收治的CHF病人178例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）有確診的心血管疾病史；（3）符合紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；（4）心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)＜40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有甲狀腺疾病及代謝性疾病史；（2）近期患有急、慢性感染性疾?。唬?）有先心病或房室傳導(dǎo)阻滯；（4）合并肝腎功能不全、精神障礙、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾?。唬?）入院前已使用營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)療法治療；（6）入院時(shí)診斷或伴有急性心肌梗死、心源性休克等；（7）患有自身免疫性疾病。所有病人均簽署知情同意書，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組各89例，2組病人的性別、年齡、病程、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）評(píng)分、心功能分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表 1。

表1 2組臨床資料比較（ˉx±s，n=89）

1.2 方法 2組均給予常規(guī)利尿、擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷、加強(qiáng)心肌收縮力等糾正心力衰竭治療。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法，營(yíng)養(yǎng)劑主要采用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（粉劑）［商品名：能全素；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030467；廠家：紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司；規(guī)格：320 g／聽(tīng)］，1 聽(tīng)／d，必要時(shí)加入其他流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予限鹽、限水自由飲食。無(wú)法口服者給予鼻飼供給，20 d為1個(gè)療程，2組均治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定：于治療前后測(cè)定病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，參照MNA評(píng)分：總分≥24分表示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，＜24分為存在營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)測(cè)定：于治療前后測(cè)量病人體質(zhì)量及身高，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；用皮褶厚度計(jì)測(cè)定三頭肌皮褶厚度（TSF）；用軟皮尺測(cè)量上臀肌圍（AMC）。抽取病人空腹肘靜脈血液標(biāo)本送檢，采用日立7600血生化自動(dòng)分析儀測(cè)定血清中總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平。

1.3.3 心功能指標(biāo)檢測(cè)：使用上述血液標(biāo)本，采用PA-900特定蛋白分析儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）水平；采用VITROS 5600免疫儀檢測(cè)N端腦鈉肽前體（NTproBNP）水平。同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)。

1.3.4 胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）及炎性因子檢測(cè)：所有病人采集晨起空腹靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素17（IL-17）、IGF-1水平，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。各檢測(cè)項(xiàng)目均由同組醫(yī)師完成，以降低人為誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分及相關(guān)指標(biāo)水平比較 治療前，2組營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分及相關(guān)指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分均明顯升高，且研究組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后研究組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯高于治療前及對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.2 2組治療前后IGF-1及相關(guān)炎性因子、心功能指標(biāo)水平比較 治療前，2組各項(xiàng)指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組的IGF-1水平顯著提高，6 min步行距離顯著增加，IL-17、CRP、NT-proBNP水平顯著降低，且研究組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分及相關(guān)指標(biāo)水平比較（ˉx±s，n=89）

表3 2組治療前后IGF-1、相關(guān)炎性因子及心功能指標(biāo)水平比較（ˉx±s，n=89）

3 討論

隨著我國(guó)老齡人口數(shù)量逐年增加，心血管疾病發(fā)病率日益增加，其死亡率逐年增高，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題［1］。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，心力衰竭確診后1年內(nèi)病死率高達(dá)40%左右［2］。CHF發(fā)展過(guò)程中，心肌能量代謝途徑發(fā)生改變，這種改變可加速心肌重塑進(jìn)程，使循環(huán)淤血程度加重，增加胃腸道負(fù)擔(dān)，引發(fā)厭食、惡心、消化不良等臨床癥狀，同時(shí)CHF發(fā)生、發(fā)展過(guò)程均有炎癥反應(yīng)、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)參與，可促使糖皮質(zhì)激素分泌量增加，兒茶酚胺類物質(zhì)合成、釋放加速，使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)［3-4］。上述原因使CHF病人逐漸出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心源性惡病質(zhì)，導(dǎo)致供給心肌能量不足，引起心肌收縮力減弱，加重臨床癥狀［5-6］。有研究顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在CHF病人治療中具有關(guān)鍵作用［7-8］，對(duì)于加強(qiáng)老年CHF病人營(yíng)養(yǎng)支持治療，已引起廣大學(xué)者關(guān)注。

CHF發(fā)病機(jī)制中，炎癥反應(yīng)貫穿CHF發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程［2］。心肌纖維化是心力衰竭發(fā)展的主要病理過(guò)程，而IGF-1具有抑制心肌細(xì)胞凋亡，修復(fù)壞死心肌細(xì)胞的作用［9-10］。IGF-1水平隨心功能的下降呈降低趨勢(shì)，血清低濃度的IGF-1為心衰不良預(yù)后的高危因素之一，營(yíng)養(yǎng)不良可降低IGF-1水平，引起炎癥細(xì)胞清除或抑制作用下降，以上均可加速CHF發(fā)展的進(jìn)程。近年來(lái)動(dòng)物研究［11-12］發(fā)現(xiàn)，炎癥因子中的IL-17在心血管系統(tǒng)中具有重要的作用，亦有臨床研究顯示病人IL-17水平與心功能呈負(fù)相關(guān)，可以促進(jìn)心肌纖維化，從而發(fā)展至心肌重塑［13］。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)其優(yōu)點(diǎn)為：（1）短期內(nèi)改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高病人免疫力，減少炎性因子產(chǎn)生，促進(jìn)炎性因子代謝，減少心肌損傷；（2）改善老年CHF病人負(fù)氮平衡及代謝紊亂狀態(tài)，阻斷惡性循環(huán)，延緩心源性惡病質(zhì)的發(fā)展，達(dá)到改善 CHF進(jìn)程的作用［14］；（3）改善老年人腸道功能，預(yù)防腸內(nèi)正常菌群過(guò)度繁殖、內(nèi)毒素移位等，使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供需達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，提供心肌收縮所需的能量，輔助達(dá)到改善心肌收縮力的目的，從而降低治療難度；（4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)于靜脈營(yíng)養(yǎng)，不增加循環(huán)負(fù)擔(dān)，避免加重心臟負(fù)荷；（5）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液除供給熱量外，還富含維生素及少量膳食纖維，維生素有改善機(jī)體代謝、提高免疫功能、清除自由基及抗氧化等功能，同樣可達(dá)到抗炎作用?？梢?jiàn)，合理有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可降低心肌細(xì)胞損傷，有改善預(yù)后的作用。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、IGF-1、6 min步行距離水平均高于治療前及對(duì)照組，IL-17、CRP、NTproBNP水平均低于治療前及對(duì)照組，表明研究組治療效果更明顯，進(jìn)一步證明對(duì)CHF病人給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎性狀態(tài)，減少心肌損傷，對(duì)心功能具有改善作用。

本研究尚存在一定缺陷，未對(duì)病人進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪及對(duì)病人遠(yuǎn)期心室重塑等進(jìn)行研究。有待于延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察常規(guī)糾正心力衰竭治療的同時(shí)，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法是否可以減少老年CHF病死率，延緩心室重塑。