朱蔓然,寧雪蓮,姚衛(wèi)民,郭勇杭,何麗娟,盧如相

朱蔓然,寧雪蓮,郭勇杭,何麗娟,盧如相,粵北人民醫(yī)院消化內(nèi)科 廣東省 韶關(guān)市 512025

姚衛(wèi)民,廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床研究中心 廣東省 湛江市 524000

核心提要：膽石癥患者存在幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染時,可導(dǎo)致磷脂酶A2(phospholipaseA-2,PLA-2)活性增加、刺激免疫反應(yīng)；促進膽固醇沉淀,引發(fā)結(jié)石.分析抗H.pylori治療對膽汁H.pylori DNA轉(zhuǎn)陰率、PLA-2水平及免疫功能影響.明確抗H.pylori治療對膽石癥合并H.pylori感染患者是否帶來益處.

0 引言

膽石癥是常見膽道系統(tǒng)疾病的一種,發(fā)病與膽道系統(tǒng)動力學(xué)、膽汁成分改變、細菌感染等因素有關(guān)[1].研究指出,膽石癥患者膽汁幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)DNA與胃H.pylori呈正相關(guān)的關(guān)系,膽石癥患者被H.pylori感染后,膽汁中磷脂酶A2(phospholipaseA-2,PLA-2)水平會升高,H.pylori感染可對機體免疫反應(yīng)產(chǎn)生刺激作用,導(dǎo)致免疫功能下降[2].此次研究對本院2014-06/2018-03收治的80例膽石癥并H.pylori感染患者展開分組對比研究,分別行抗H.pylori治療與常規(guī)質(zhì)子泵抑制藥治療,以進一步觀察膽石癥患者行抗H.pylori治療的臨床價值,現(xiàn)將兩組治療情況分析如下.

1 材料和方法

1.1 材料 本次研究共納入80例患者為對象,均為患膽石癥,于2014-06/2018-03經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)膽總管取石+鼻膽管引流術(shù)或外科膽管取石行T管引流術(shù)患者,均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膽道感染以及無其他部位感染,均予以三代頭孢抗生素抗炎,術(shù)前14C-尿素呼氣試驗陽性；(2)引流前膽汁中H.pyloriDNA陽性；(3)同意參與研究并已簽署知情同意書者；(4)粵北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會支持此研究.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液、免疫系統(tǒng)嚴重疾病或其他機體器官疾病者；(2)過敏體質(zhì)者；(3)無法配合研究者.通過隨機數(shù)字法分為兩組：研究組40例(予以抗H.pylori治療),性別：男22例(55.00%),女18例(45.00%)；年齡：33-75歲,平均年齡53.63歲±6.42歲.對照組40例(未行抗H.pylori治療),性別：男23例(57.50%),女17例(42.50%)；年齡：32-75歲,平均年齡53.62歲±6.37歲.統(tǒng)計并對比兩組以上資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),可比較.

1.2 方法 研究組行抗H.pylori治療：予以常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑或蘭索拉唑)+阿莫西林膠囊(劑量：0.5 g,珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司,H44023994)1000 mg bid+克拉霉素片(劑量：0.25 g,金星制藥有限公司,H20065652)0.50 g bid+果膠鉍(劑量：50 mg,桂林華信制藥有效公司,H20113216),150 mg tid,持續(xù)7 d.對照組行常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制(奧美拉唑或蘭索拉唑),持續(xù)7 d.

觀察指標(biāo)：(1)膽汁H.pyloriDNA轉(zhuǎn)陰情況.兩組均通過引流管留取引流第1 d、第7 d膽汁,通過聚合酶鏈反應(yīng)法測定膽汁H.pyloriDNA,觀察治療后兩組膽汁H.pyloriDNA轉(zhuǎn)陰率[3]；(2)PLA-2.留取引流第1 d、7 d膽汁,采用酸滴定法測定兩組治療前、治療后7 d膽汁中PLA-2水平[4]；(3)免疫功能.分別于治療前、治療后應(yīng)用通過酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)[5].同時,以流式細胞儀測定兩組T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+水平.

統(tǒng)計學(xué)處理本研究涉及數(shù)據(jù)均輸入Excel表格進行統(tǒng)計,并通過SPSS 20.0軟件展開分析,mean±SD/t表示與檢驗計量資料,n(%)/χ2表示與檢驗計數(shù)資料,結(jié)果顯示P＜0.05,表明有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 對比兩組膽汁H.pyloriDNA轉(zhuǎn)陰率 研究組膽汁H.pyloriDNA轉(zhuǎn)陰率為92.50%,對照組是67.50%,兩組比較,研究組較高,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表1.

2.2 對比兩組PLA-2治療前,兩組PLA-2對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后7 d,兩組PLA-2均低于治療前,組間比較,研究組更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表2.

2.3 對比兩組免疫功能 治療前,兩組IgA、IgG、IgM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組IgA、IgM與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但治療后兩組IgG較治療前升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),且治療后兩組IgG差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)見表3.治療前,兩組CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組CD4+、CD8+水平均較治療前改善,組間對比研究組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表4.

3 討論

3.1 膽石癥與H.pylori感染 膽石癥在我國發(fā)病率約7.0%-10.0%,其形成機制表現(xiàn)出復(fù)雜性特征[6,7].近年來,關(guān)于H.pylori感染與膽石癥關(guān)聯(lián)性逐漸受臨床重視.綜合既往臨床研究,H.pylori導(dǎo)致膽石癥發(fā)生的機制可能如下：(1)PLA-2活性增加.H.pylori是腸道感染性疾病的主要致病菌,可逆流進入膽道,其PLA-2活性較其他細菌高,也可導(dǎo)致PLA-2釋放增多,而PLA-2釋放增多,而PLA-2可促進膽固醇沉淀,引發(fā)結(jié)石[8,9]；(2)刺激機體免疫反應(yīng).H.pylori感染可對機體免疫反應(yīng)產(chǎn)生刺激作用,使相關(guān)抗體、促成核代謝物增多,致使促、抗成核因子平衡性下降,吸附膽固醇、鈣鹽,進而形成結(jié)石[10]；(3)誘導(dǎo)局部炎癥反應(yīng),致使膽道系統(tǒng)局部發(fā)生慢性損傷,導(dǎo)致膽汁淤結(jié),促使結(jié)石形成；(4)促使膽管上皮增殖.膽管受H.pylori感染后,引起上皮增殖,導(dǎo)致膽管狹窄,影響膽汁順利流動,致使膽汁淤結(jié),進而導(dǎo)致膽石發(fā)生[11,12].因此,對膽石患者實施治療時,臨床上逐漸將抗H.pylori治療視作新方向.

3.2 膽石癥患者行抗H.pylori治療的臨床價值 通常情況下,H.pylori于動物、人體的胃黏膜黏液層定植,但近年來,臨床研究不斷發(fā)現(xiàn)通過分子生物學(xué)技術(shù)可從膽石癥患者膽汁中檢出H.pylori的DNA[13,14],但未能從膽汁中培養(yǎng)出H.pylori.同時,隨著膽石與H.pylori關(guān)聯(lián)性的研究日漸深入,H.pylori在膽石發(fā)生、發(fā)展中的作用不斷被重視,且臨床上逐漸將抗H.pylori治療方案應(yīng)用于膽石癥患者[15].本次研究,研究組施予抗H.pylori治療,對照組實施常規(guī)治療,結(jié)果顯示,研究組治療后H.pyloriDNA轉(zhuǎn)陰率為92.50%,較對照組的67.50%高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示抗H.pylori治療可促進膽石癥患者H.pyloriDNA轉(zhuǎn)陰.本研究通過四聯(lián)療法展開抗H.pylori治療,可改變H.pylori生存環(huán)境,并直接對H.pylori產(chǎn)生毒性作用,四種藥物共同發(fā)揮協(xié)同作用,在殺滅H.pylori的同時,可使H.pylori對抗生素的耐藥性減少,進而達到良好的抗H.pylori效果.目前研究證實膽汁H.pyloriDNA與胃內(nèi)H.pylori感染呈正相關(guān),考慮胃腸道H.pylori逆流進入膽管有關(guān).通過四聯(lián)法施予膽石癥患者抗H.pylori治療后,其胃腸道及膽道系統(tǒng)中的H.pylori減少.H.pylori治療后H.pyloriDNA也隨之減少,但關(guān)于抗H.pylori治療促進H.pyloriDNA轉(zhuǎn)陰的機制尚不明確,可能抗H.pylori治療后根除胃腸內(nèi)H.pylori,導(dǎo)致逆流進入膽管H.pylori減少、消失有關(guān),并實現(xiàn)膽汁中H.pyloriDNA轉(zhuǎn)陰.但尚未見此方面的臨床報道.

表1 兩組膽汁幽門螺旋桿菌DNA轉(zhuǎn)陰率對比

表2 兩組治療前后磷脂酶對比(mean ± SD,U/L)

表3 兩組免疫功能對比(mean ± SD,U/L)

相較于其他細菌,H.pylori的PLA-2活性較高,H.pylori可經(jīng)Oddis括約肌進入膽道系統(tǒng)中,致使膽道中H.pylori增多,并釋放出大量的PLA-2[16].研究表明,正常情況下,膽汁中有少量的PLA-2存在,但無活性,對膽石癥患者膽汁實施檢測,可見PLA-2高表達,在一定程度上證實了膽石癥發(fā)生存在H.pylori的作用[17].基于此,對膽石癥患者實施治療時,粵北人民醫(yī)院嘗試施予抗H.pylori方面的治療.本次研究,研究組治療后PLA-2顯著較對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示抗H.pylori治療可降低膽石癥患者膽汁中的PLA-2.膽石患者膽汁中PLA-2一般來源于胃液反流、膽道內(nèi)細菌分泌、膽囊黏膜分泌等,膽石患者大多伴有炎癥,炎癥因子可對膽囊黏膜產(chǎn)生刺激作用,促進其分泌大量的PLA-2.而經(jīng)抗H.pylori治療后,藥物對患者胃腸道H.pylori及其逆流膽汁中H.pylori產(chǎn)生殺滅作用.此外,PLA-2來源于多種途徑,四聯(lián)方案不僅可以根除H.pylori,還可以殺滅其他產(chǎn)PLA-2細菌.在控制H.pylori的基礎(chǔ)上,膽道引流通暢,促使經(jīng)胃液反流至膽汁中的PLA-2減少、膽道黏膜炎癥反應(yīng)減輕對PLA-2的釋放量降低,進而降低PLA-2水平及活性[18].

表4 兩組治療前后免疫功能對比(n = 40,mean ± SD,%)

H.pylori感染可對機體免疫反應(yīng)產(chǎn)生刺激作用,導(dǎo)致免疫功能下降,進而致使膽道系統(tǒng)局部修復(fù)功能下降,膽結(jié)石患者大多存在免疫功能水平下降[19,20].研究發(fā)現(xiàn)[21],膽結(jié)石血清及膽汁H.pylori免疫印跡檢測,均可檢出4種主要H.pylori感染相關(guān)蛋白免疫球蛋白Ig4G、IgA、IgM,IgG更為密切相關(guān).周玉寶等[22]研究發(fā)現(xiàn)膽石癥取石術(shù)前、術(shù)后5 d測定CIC(循環(huán)免疫復(fù)合物)、Ig、T淋巴細胞亞群.結(jié)果與對照組比較,一方面膽結(jié)石患者術(shù)前IgG(g/L,8.7±2.0vs11.2±3.2,P＜0.05),但術(shù)后恢復(fù)正常；另一方面,T淋巴細胞的活性被恢復(fù),CD4+、CD8+恢復(fù)正常.因此,對膽石癥患者實施治療時,需重視對其免疫功能的及時改善,以促進膽道系統(tǒng)修復(fù)能力的提升,進而促進病情盡早康復(fù).一般而言,膽石癥患者多需接受ERCP微創(chuàng)或外科手術(shù)治療,本次研究,兩組治療前IgG偏低,治療后IgG均能恢復(fù)正常,IgA、IgM治療前后接近正常且變化不大；但我們發(fā)現(xiàn)實施抗H.pylori治療后IgG恢復(fù)更明顯.血清免疫復(fù)合物(circulating immune complex,CIC)中的抗體主要為IgG型,IgA及IgM關(guān)系不大.另外,本研究發(fā)現(xiàn)治療后實驗組CD4+、CD8+水平優(yōu)于對照組.ERCP微創(chuàng)或外科手術(shù)取石治療,經(jīng)引流通暢及控制細菌感染后；膽道系統(tǒng)釋放到血液中免疫復(fù)合物減少,且形成血液CIC減少.導(dǎo)致體內(nèi)B細胞迅速增值分化,產(chǎn)生大量新抗體；隨CIC減少,血液封閉因子減少,免疫耐受解除,體液免疫增強,IgG隨之升高[21,22]并CD4+、CD8+恢復(fù)正常[22].研究組因為實施抗H.pylori治療后,患者H.pylori減少,H.pylori感染相關(guān)蛋白免疫球蛋白IgG、IgA、IgM,以IgG更為密切相關(guān)[23].H.pylori對免疫功能的抑制作用減弱,進而可能有助于改善患者IgG水平.

總之,對膽石患者,臨床上可積極予以ERCP微創(chuàng)或外科手術(shù)取石治療,抗H.pylori治療,達到減少患者膽汁中H.pyloriDNA、降低PLA-2水平、改善患者IgG水平.但本次研究所選樣本量不大,也未長期隨訪,尚需增加樣本量、延長隨訪時間展開進一步探究.

文章亮點

實驗背景

膽結(jié)石患者存在幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染因素,膽汁H.pyloriDNA與胃內(nèi)H.pylori感染呈正相關(guān).H.pylori感染可刺激機體免疫反應(yīng)及抑制局部正常的免疫調(diào)節(jié)和修復(fù)功能,促進結(jié)石形成.H.pylori具有高于其他細菌的磷脂酶A2(phospholipaseA-2,PLA-2)活性.研究證實膽石癥患者存在H.pylori感染時,膽汁中PLA-2活性呈現(xiàn)增高表達,是H.pylori參與膽石癥發(fā)生的重要機制之一.假設(shè)能確定抗H.pylori治療后膽汁H.pyloriDNA轉(zhuǎn)陰率提高及PLA-2活性下降明顯,免疫功能改善.祛除膽石癥形成因素之一,對膽石癥預(yù)防及治療均有意義.

實驗動機

抗H.pylori治療對膽石癥膽汁H.pyloriDNA、PLA-2活性、免疫功能國內(nèi)無相關(guān)性研究.需要探討抗H.pylori治療膽汁中H.pyloriDNA陰轉(zhuǎn)率、PLA-2活性下降、免疫功能改善有無意義.

實驗?zāi)繕?biāo)

探討膽石癥患者合并H.pylori感染實施抗H.pylori治療對其膽汁H.pyloriDNA、PLA-2活性以及免疫功能的影響.進而為臨床治療膽石癥合并H.pylori感染提供新的治療靶點可能.

實驗方法

選取行ERCP膽總管取石+鼻膽管引流術(shù)膽石癥或外科膽管取石行T管引流術(shù)合并H.pylori感染患者,隨機平分兩組.研究組予以抗H.pylori治療,對照組常規(guī)施予質(zhì)子泵抑制劑治療.對比分析兩組膽汁H.pyloriDNA轉(zhuǎn)陰率、PLA-2活性、免疫功能變化.

實驗結(jié)果

抗H.pylori治療對膽汁H.pyloriDNA轉(zhuǎn)陰率、PLA-2下降、免疫球蛋白G改善、CD4+、CD8+水平優(yōu)于常規(guī)質(zhì)子泵抑制劑治療.

實驗結(jié)論

膽石癥患者合并H.pylori感染,采用抗H.pylori治療可提升H.pyloriDNA轉(zhuǎn)陰率、降低膽汁PLA-2水平,達到改善患者免疫功能.建議臨床采用.

展望前景

本次研究所選樣本量不大,也未長期隨訪,尚需增加樣本量、延長隨訪時間展開進一步探究.