文·桑尼

2016年國(guó)務(wù)院《“健康中國(guó)”2030規(guī)劃綱要》頒布，要求2030年基本實(shí)現(xiàn)糖尿病患者管理干預(yù)全覆蓋；2017年國(guó)務(wù)院《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》中提到，到2025年，社區(qū)糖尿病患者管理人數(shù)要達(dá)到4000萬(wàn)，規(guī)范管理率達(dá)到70%。為此，《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2018）》發(fā)布。下面我們來(lái)看看該指南中與人們息息相關(guān)的主要內(nèi)容。

關(guān)于生活方式干預(yù)

已確診的糖尿病患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并堅(jiān)持生活方式干預(yù)。

控制體重超重或肥胖患者減重的目標(biāo)是 3～6個(gè)月減輕體重 5%～10%。消瘦或正常人群應(yīng)通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃達(dá)到并長(zhǎng)期維持理想體重。

合理膳食供給營(yíng)養(yǎng)均衡的膳食，滿(mǎn)足患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求。膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的 50%～65%；由脂肪提供的能量應(yīng)占總能量的20%～30%；腎功能正常的糖尿病患者，蛋白質(zhì)的攝入量可占供能比的15%～20%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例超過(guò)三分之一。

適量運(yùn)動(dòng)成人Ⅱ型糖尿病患者每周至少150分鐘（如每周運(yùn)動(dòng) 5天，每次30 分鐘）中等強(qiáng)度（50%～70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促）有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、騎車(chē)、打太極拳等）；應(yīng)增加日常身體活動(dòng)，減少坐姿時(shí)間。血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)，不應(yīng)采取運(yùn)動(dòng)治療。

此外，還有戒煙、限酒、限鹽、保持心理平衡等等。

關(guān)于糖尿病綜合控制三項(xiàng)

糖尿病患者除了在生活方式上進(jìn)行干預(yù)外，還應(yīng)綜合控制血壓、血脂和抗血小板治療。

降壓治療一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80毫米汞柱（1毫米汞柱=0.133千帕）；糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或年齡在65～80歲的老年患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，控制在140/90毫米汞柱以下；80歲以上患者或有嚴(yán)重慢性疾?。ㄈ缧枰L(zhǎng)期護(hù)理，慢性疾病終末期等）者，血壓可控制在150/90毫米汞柱以下。

啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)：糖尿病患者的血壓≥140/90毫米汞柱者，可考慮開(kāi)始藥物降壓治療；血壓≥160/100毫米汞柱或高于目標(biāo)值20/10毫米汞柱時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案。藥物選擇主要有5類(lèi)降壓藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑），均可用于糖尿病患者，其中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑為首選藥物。

調(diào)脂治療在調(diào)脂治療上，推薦降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo)，非低密度脂蛋白膽固醇作為次要目標(biāo)。低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值：有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史患者低密度脂蛋白膽固醇＜2.6毫摩爾每升。

臨床上，調(diào)脂治療的首選就是他汀類(lèi)藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇（TC）水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。為了預(yù)防急性胰腺炎，空腹甘油三酯（TG）≥5.7毫摩爾每升者首先使用降低甘油三酯的藥物。

抗血小板治療服用阿司匹林（75～100毫克每天）作為一級(jí)預(yù)防，用于有心血管病高危因素的糖尿病患者。這些患者年齡≥50歲，而且合并以下至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：早發(fā)ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的統(tǒng)稱(chēng)）家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿。糖尿病合并ASCVD者需要應(yīng)用阿司匹林（75～150毫克/每天）作為二級(jí)預(yù)防；阿司匹林過(guò)敏的ASCVD患者，需要應(yīng)用氯吡格雷（75毫克/每天）作為二級(jí)預(yù)防。

關(guān)于糖尿病的藥物治療

啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)生活方式干預(yù)是Ⅱ型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。初診血糖控制較好的糖尿病患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情采取單純生活方式干預(yù)。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，再開(kāi)始藥物治療。

藥物治療的注意事項(xiàng)1.在藥物治療前應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行禁忌證審查。2.不同類(lèi)型的藥物可2種或3種聯(lián)用。同一類(lèi)藥物應(yīng)避免同時(shí)使用。3.在使用降糖藥物時(shí)，患者應(yīng)接受低血糖警示教育，特別是使用胰島素促泌劑及胰島素的患者。4.降糖藥物應(yīng)用中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，尤其是接受胰島素治療的患者。藥物選擇時(shí)應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)能力。

關(guān)于急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理

低血糖如糖尿病患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗等）或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）時(shí)，應(yīng)考慮出現(xiàn)低血糖的可能，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者只要血糖水平≤3.9毫摩爾每升，就屬低血糖范疇。

高血糖危象處理高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)。臨床上糖尿病患者如出現(xiàn)原因不明的惡心、嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休克、神志改變、昏迷，尤其是呼吸有酮味（爛蘋(píng)果味）、血壓低而尿量多者，且血糖≥16.7毫摩爾每升，應(yīng)考慮高血糖危象，盡快轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前推薦建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療。