袁茂昆,王 嵩,張 波,于 鴻

(泰州市人民醫(yī)院 1.心臟外科；2.醫(yī)學(xué)影像科；3.病理科，山東 泰州225300)

1 病例資料

患者，女，72歲。因活動(dòng)后胸悶伴雙下肢水腫3天于2017-07-24入院。查體：血壓130/85 mmHg，心率52次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等。心電圖示心房顫動(dòng)伴慢速心室率，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,ST段下移?；颊邿o外傷、手術(shù)史及下肢深靜脈血栓形成史。影像檢查：(1)心臟超聲：右心房內(nèi)見60 mm×52 mm等回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均，周邊見環(huán)形鈣化，通過一細(xì)小蒂連接于房間隔中段(圖1)。(2)CT增強(qiáng)掃描示右心房內(nèi)見CT值約為30 HU的無強(qiáng)化圓形腫塊，直徑約53 mm，境界清，邊緣見蛋殼樣鈣化(圖2)。于2017-07-27在全麻、體外并行循環(huán)、心臟不停跳下行右心房腫塊切除術(shù)，術(shù)中見右心房內(nèi)有一直徑約6 cm的球形腫塊，質(zhì)硬，有完整包膜，淡黃色，有蒂，蒂寬3 mm，蒂長8 mm，根部附著于房間隔上(圖3)，完整切除瘤體和瘤蒂附著的部分房間隔組織。病理所見：大體標(biāo)本腫塊呈球形，表面淡黃色，有多處灰斑，表面光滑而堅(jiān)硬，大小約6.0c m×5.5 cm×4.5 cm(圖4)，切面土黃色，邊緣鈣化，切之有沙粒感，邊緣局部區(qū)域呈暗紅色(圖5)。鏡下示結(jié)節(jié)纖維包裹伴鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)大部分為壞死組織。邊緣見血栓樣結(jié)構(gòu)，血栓由淡紅色無結(jié)構(gòu)血小板構(gòu)成小梁，其間見網(wǎng)羅大量紅細(xì)胞的纖維蛋白網(wǎng)(圖6)。病理診斷為右心房球形血栓伴纖維包裹、鈣化。術(shù)后予強(qiáng)心、利尿及華法林抗凝治療。出院時(shí)復(fù)查心臟超聲示右心房內(nèi)未見占位，瓣膜結(jié)構(gòu)及功能正常。

圖1 心臟超聲示右心房內(nèi)見60 mm×52 mm等回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均，周邊見環(huán)形鈣化

2 討論

右心房血栓少見，通常位于右心耳或附著于心房壁，呈凝膠或條片狀，球形少見，同時(shí)伴有鈣化更為罕見。本例患者雖然有房顫病史，但該病灶是否與其右心房血栓形成有關(guān)不能肯定。目前鈣化球形血栓的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能原因是房間隔帶蒂漂浮血栓形成后因吸積效應(yīng)及右心房血流運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致血栓緩慢增大呈球形，新舊血栓混合，部分發(fā)生壞死，在其未被溶解吸收又未被完全機(jī)化時(shí)表面形成纖維包膜而發(fā)生大量鈣鹽沉積[1]。

圖2 CT增強(qiáng)掃描示右心房內(nèi)見圓形腫塊，直徑約53 mm，境界清，邊緣見蛋殼樣鈣化

圖3術(shù)中見右心房球形腫塊附著于房間隔 圖4切除的腫塊呈球形，表面淡黃色，有多處灰斑，表面光滑而堅(jiān)硬

圖5腫塊切面土黃色，邊緣鈣化，切之有沙粒感，邊緣局部區(qū)域呈暗紅色。 圖6病理圖片 顯微鏡下示結(jié)節(jié)纖維包裹伴鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)大部分為壞死組織。邊緣見血栓樣結(jié)構(gòu)，血栓由淡紅色無結(jié)構(gòu)血小板構(gòu)成小梁，其間見網(wǎng)羅大量紅細(xì)胞的纖維蛋白網(wǎng)(HE ×100)。

右心房鈣化球形血栓極為罕見，術(shù)前診斷比較困難，多誤診為粘液瘤，因右心房粘液瘤更容易發(fā)生鈣化[2]。本例患者術(shù)前心臟超聲及CT檢查均考慮粘液瘤可能。右心房鈣化球形血栓的鑒別診斷主要是贅生物和腫瘤，右心房原發(fā)性腫瘤以粘液瘤最常見，繼發(fā)性腫瘤一般為轉(zhuǎn)移性腫瘤或由下腔靜脈直接延伸至右心房。心臟腫塊一經(jīng)診斷即應(yīng)手術(shù)切除，以防猝死及栓塞發(fā)生。