李 涵，金玉芬，李 琳，于 庭，王永仁，常 靜，郎明菲，王鑫磊，張 宇*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 感染控制部，吉林 長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 檢驗(yàn)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

近年來，ICU病房住院患者送檢標(biāo)本中的多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率逐漸上升，由于這類細(xì)菌對(duì)營養(yǎng)要求不高，對(duì)干濕溫度耐受性強(qiáng)，具有極強(qiáng)的獲得性耐藥和克隆性傳播的能力，耐藥譜廣泛，易隨各種侵入性診療手段入侵免疫力低下的患者，在ICU這類重癥監(jiān)護(hù)病房感染最為嚴(yán)重，導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，病死率增加[1,2]。由于常規(guī)消毒劑只能抑制鮑曼不動(dòng)桿菌的生長(zhǎng)而不能達(dá)到殺滅作用，這類病原菌能夠在醫(yī)務(wù)人員的手、病房床欄、門把手、水龍頭等病房環(huán)境中長(zhǎng)期存活和攜帶，并可通過診療過程中的接觸或侵入性診療手段的使用感染免疫力低下的患者，或定植于患者皮膚表面和體內(nèi)，導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生。本研究擬通過分析ICU住院患者的治療過程，分析我院ICU住院患者易感染多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供依據(jù)，減少該類細(xì)菌的產(chǎn)生，避免其在醫(yī)院內(nèi)的爆發(fā)流行。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象以2018年1月至2018年6月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院ICU病房住院，送檢樣本檢測(cè)出多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的患者為病例組，分別從性別、年齡、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、抗生素使用時(shí)間等方面統(tǒng)計(jì)患者自身因素和診療過程中給予的治療手段，分析其易感因素，同一患者同一部位只計(jì)入初次分離株。并按照1∶1配對(duì)選取無鮑曼不動(dòng)桿菌感染且住院時(shí)間>48 h的患者為對(duì)照組。配對(duì)條件為：性別和入院診斷相同；年齡相差<5歲，如有多個(gè)符合則取年齡相差最小者；APHACHE II評(píng)分相差<5[3]。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法收集患者送檢樣本，包括血液、腦脊液、骨髓、尿液、痰液等樣本進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)菌體染色性和菌落形態(tài)，結(jié)合細(xì)菌生化反應(yīng)結(jié)果進(jìn)行初篩；利用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)(VITEK-2 Compact)進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853，抗菌藥物選擇和試驗(yàn)結(jié)果解釋依照美國CLSI M100等藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。藥敏試驗(yàn)選擇藥物包括(頭孢菌素類、氨基糖苷類、碳青酶烯類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶和酶抑制劑類)，根據(jù)不同類藥物的耐藥折點(diǎn)判斷鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各類藥物的耐藥情況，以大于三類以上的抗生素耐藥為篩選標(biāo)準(zhǔn)，篩選出感染多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的患者，統(tǒng)計(jì)該患者的自身情況和入院以來的各種診療手段，評(píng)價(jià)患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用WHONET5.6軟件對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的藥敏結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析。數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料2018年1月至2018年6月ICU入院患者中共有54例感染多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，男性33例，女性21例；對(duì)照組男性33例，女性21例。感染組平均年齡為58.5±18.6歲，對(duì)照組平均年齡為58.6±18.7歲。

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本來源分布

標(biāo)本來源分布以呼吸道標(biāo)本為主，有47株(87.0%)，其余來自血液標(biāo)本3株(5.6%)、其他無菌體液標(biāo)本4株(7.4%)。

表1 54株ICU分離出多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本來源分布構(gòu)成比

2.3 耐藥性分析

ICU分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)第三和第四代頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢吡肟等)、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合制劑(氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、氟喹諾酮類耐藥率高。

表2 54株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.4 ICU住院患者多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染易感因素分析

采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)住院時(shí)間、機(jī)械通氣、動(dòng)靜脈置管、全腸外營養(yǎng)、手術(shù)、血透、免疫抑制劑/激素、廣譜抗生素使用、氣管插管/氣管切開進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣、動(dòng)靜脈置管、廣譜抗生素使用≥3 d、氣管插管/氣管切開是ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表3 ICU多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

將單因素分析中有意義的變量進(jìn)一步進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果表明，機(jī)械通氣、動(dòng)靜脈置管、廣譜抗生素使用≥3 d、氣管插管/氣管切開是ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。從OR值來看，影響程度順序?yàn)闄C(jī)械通氣>廣譜抗生素使用(≥3 d)>動(dòng)靜脈置管>氣管插管/氣管切開，見表4。

表4 ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

3 討論

近年來，隨著廣譜抗生素的廣泛使用，侵入性診療手段的增加，多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染率逐年增加，重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的感染形勢(shì)十分嚴(yán)峻，成為醫(yī)院多重耐藥監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)部門[4，5]。重癥監(jiān)護(hù)病房中消毒不完全的呼吸機(jī)、吸痰器、監(jiān)測(cè)儀、濕化瓶、透析系統(tǒng)、內(nèi)鏡、醫(yī)務(wù)人員的手成為院內(nèi)交叉感染的重要媒介；呼吸機(jī)及滯留導(dǎo)管等必要的救命儀器會(huì)隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增多，感染危險(xiǎn)系數(shù)增大。

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于自然界和醫(yī)院環(huán)境，可寄殖于正常人的皮膚、結(jié)膜、口腔、鼻咽、胃腸道、呼吸道及泌尿生殖道等部位。同時(shí)該菌也是院內(nèi)感染的重要條件致病菌，可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、尿路感染、敗血癥、傷口感染、心內(nèi)膜炎和腦膜炎等。ICU住院患者很多屬于內(nèi)源性感染，定植于患者呼吸道內(nèi)的病原菌在患者進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣的情況下，或是通過咳嗽等以氣溶膠的方式進(jìn)行傳播；定植于ICU環(huán)境物表的細(xì)菌通過醫(yī)護(hù)人員的手傳播給其他免疫力低下的患者。采用氣管插管，同時(shí)使用呼吸機(jī)，使氣道的天然屏障受到破壞；患者氣道開放，抽吸痰液等均利于病原菌的傳播[6，7]。因此，恰當(dāng)掌握呼吸機(jī)、動(dòng)靜脈置管、氣管插管等侵入性操作的時(shí)機(jī)，及時(shí)解除人工氣道，縮短其使用時(shí)間，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生及無菌操作，病房的空氣及物體表面消毒，對(duì)預(yù)防多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染是至關(guān)重要的。

鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，主要包括產(chǎn)生耐藥酶、菌膜通透性降低及主動(dòng)外排增加、基因突變、整合子基因擴(kuò)散等機(jī)制，與多重耐藥性都密切相關(guān)。不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物包括第三代頭孢菌素的耐藥率較高，但由舒巴坦組成的復(fù)方制劑對(duì)之仍有良好作用，碳青霉烯類對(duì)不動(dòng)桿菌具強(qiáng)大抗菌作用，但近年來已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的爆發(fā)流行，對(duì)碳青霉烯類耐藥率可高達(dá)50%-60%以上[8，9]，其中部分菌株已成為對(duì)全部常用抗菌藥(除多粘菌素類外)均耐藥的泛耐藥株，成為臨床治療中的難題。研究顯示，大量濫用廣譜抗生素和碳青霉烯類抗生素是多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的主要原因，臨床治療感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)合理使用抗生素，對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的患者，積極治療基礎(chǔ)疾病，提高患者免疫力，采取適當(dāng)隔離措施，可以有效控制多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的感染。