王志偉，陳 默，王鈺雄，雷永生，王遠(yuǎn)濤

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長春130021)

腎移植是治療終末期腎病(ESRD)患者的主要方法，其來源主要有活體和尸體器官捐獻(xiàn)。近年來，我國尸體器官捐獻(xiàn)發(fā)展迅速，但仍難以滿足需求。由于等待時(shí)間短、排斥幾率較低等優(yōu)勢(shì)，親屬活體供腎捐獻(xiàn)成為主要的治療方式[1]。對(duì)于供腎血管的術(shù)前評(píng)估，目前普遍采用CT血管造影(CTA)技術(shù)[2,3]。通常首選單支動(dòng)脈腎臟作為移植供腎，然而通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)[4]，副腎動(dòng)脈出現(xiàn)幾率較高。相比單支腎動(dòng)脈移植而言，多支腎動(dòng)脈的移植難度主要有以下幾點(diǎn)原因：①供腎切取手術(shù)時(shí)間延長，可能會(huì)導(dǎo)致更長的熱缺血時(shí)間；②手術(shù)難度加大；③舍棄小動(dòng)脈分支，可能會(huì)影響受者腎功能。本文通過對(duì)比移植腎動(dòng)脈分支情況，來探究供腎血管因素對(duì)于受者早期腎功能恢復(fù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2015年1月到2017年12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)行的69例活體腎移植的臨床資料，將單支腎動(dòng)脈移植者分為第一組，多支腎動(dòng)脈移植者分為第二組。其中：第一組和第二組的供者男女比例：(15∶34)、(8∶12)；受者男女比例分別：(33∶16)、(17∶3)；供者平均年齡：(50.2±7.7)、(49.3±7.9)歲；受者平均年齡：(31.9±7.3)、(32.5±7.7)歲；供者BMI(體重指數(shù))：(23.3±2.4)、(23.8±2.0)；受者BMI：(21.7±3.5)、(23.0±3.5)。術(shù)前常規(guī)行CTA檢查評(píng)估供腎血管情況，供腎選擇根據(jù)中國活體移植指南[5]決定。

1.2 方法

69例供腎切取術(shù)全部采用后腹腔鏡入路法，根據(jù)解剖組織逐步縫合切口。根據(jù)供腎動(dòng)脈血管變異情況，與受者血管吻合時(shí)可采用端-側(cè)吻合方式或者端-端吻合方式。這兩組的供腎切取與熱缺血時(shí)間見表1，血管開放后，多支血管吻合后沒有扭曲，腎臟灌注良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對(duì)69例活體腎移植受者術(shù)后血肌酐的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，我們發(fā)現(xiàn)，受者術(shù)后3天、7天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的血肌酐變化見表2。第一組中有1例出現(xiàn)術(shù)后早期急性T細(xì)胞介導(dǎo)排異反應(yīng)；第二組中有1例術(shù)后出現(xiàn)移植腎急性免疫抑制劑腎毒性。本研究通過基本統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及χ2檢驗(yàn)比較多支動(dòng)脈腎移植與單支動(dòng)脈腎移植腎功能恢復(fù)情況，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

腎臟移植是治療終末期腎病最直接且最有效的治療手段，然而器官來源的嚴(yán)重短缺極大限制了腎移植的進(jìn)一步發(fā)展。在此情況下，親屬活體器官捐獻(xiàn)腎臟日益成為一種治療尿毒癥的家庭自救的主要手段之一[6]。保證供者生命安全是親屬活體腎移植進(jìn)行的首要前提，術(shù)前需要我們進(jìn)行充分的評(píng)估，CTA檢查已成為我國主要的評(píng)估供腎血管的方法，其靈敏度和特異度分別為98.4%和97.1%[7]。

表1 兩組的供腎切取與熱缺血時(shí)間

表2 受者術(shù)后3天、7天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的血肌酐變化(μmol/l)

腎移植中動(dòng)脈血管變異較常見，發(fā)生率為13%-34%[8]，在解剖上，由于腎動(dòng)脈極少有腎內(nèi)的吻合支，不能輕易結(jié)扎供腎的多條動(dòng)脈，這樣才能保證充分的血供。理論上，供腎多支血管的移植難度較大，主要表現(xiàn)在手術(shù)難度大，步驟較為復(fù)雜，吻合血管時(shí)間較長，術(shù)后增加移植腎排斥和急性腎小管壞死的風(fēng)險(xiǎn)[9]。但有文獻(xiàn)表明，多支腎動(dòng)脈移植與單支腎動(dòng)脈移植術(shù)后早期腎功能恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥和移植腎長期存活率無明顯差異。從研究中，我們可以看出多支血管吻合后腎臟即刻有良好血運(yùn)。移植腎的恢復(fù)受多個(gè)因素影響[10,11]，術(shù)后的血肌酐值是評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)之一，特別是術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的血肌酐水平對(duì)于評(píng)價(jià)移植腎早期功能至關(guān)重要[12,13]。另一方面，分支動(dòng)脈可適度提高腎臟的充盈速度，從而減少了缺血時(shí)間。

供者術(shù)前常規(guī)行CTA檢查來評(píng)估供腎血管情況時(shí)，應(yīng)盡可能選取單支動(dòng)脈供腎，但特殊情況下，如供者存在雙支腎動(dòng)脈或單支腎動(dòng)脈腎臟不適合作為供腎時(shí)，臨床工作者就不得不選取多支動(dòng)脈的腎臟作為供腎，術(shù)中對(duì)于多支腎動(dòng)脈吻合時(shí)有幾種方法，可以將多支腎動(dòng)脈與髂外血管分別行端-側(cè)吻合，也可與髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行端-端吻合。

通過本研究，我們可以看出，活體腎移植中，在供、受者的體重指數(shù)，和術(shù)前一些可控條件之下，掌握熟練的臨床技術(shù)，多支腎動(dòng)脈移植和單支腎動(dòng)脈移植對(duì)于早期腎功能恢復(fù)和并發(fā)癥無明顯差別，多支腎動(dòng)脈的移植同樣也是安全可行的。對(duì)于多支腎動(dòng)脈移植的腎長期存活情況有待我們進(jìn)一步去探索。