孫靈 馬杏麗 陳紅梅 董衛(wèi)芹

[摘要] 目的 分析社區(qū)心房顫動患者的臨床表現(xiàn)、治療及干預(yù)效果。方法 方便選取2011年9月—2016年12月該社區(qū)收治的106例心房顫動患者進(jìn)行觀察，對不同分型患者的臨床表現(xiàn)分析并采取相關(guān)的治療，同時加強(qiáng)對患者的護(hù)理干預(yù)，對患者的臨床治療情況進(jìn)行統(tǒng)計、記錄。結(jié)果 106例心房顫動患者經(jīng)過不同治療后，總有效率為79.25%，治療前患者的左室射血分?jǐn)?shù)為（43.2±3.6）%、左室收縮末期內(nèi)徑（237.4±6.7）mm及B型鈉尿肽（BNP）為（576.9±71.4）pg/mL，治療后各指標(biāo)對應(yīng)數(shù)值為（57.6±2.3）%、（113.6±3.2）mm、（274.8±68.6）pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t左室射血分?jǐn)?shù)=34.705，t左室收縮末期內(nèi)徑=171.664，tB型鈉尿肽=31.413，P<0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率為7.55%，經(jīng)過對癥治療后，不良癥狀均消失。結(jié)論 對心房顫動患者的類型、表現(xiàn)進(jìn)行分析并采取相應(yīng)的治療，療效明顯，具有重要的推廣應(yīng)用意義。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū);心房顫動;治療

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）04（c）-0085-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical manifestations， treatment and intervention effects of atrial fibrillation in community. Methods A total of 106 patients with atrial fibrillation admitted to our community from September 2011 to December 2016 were convenient selected. The clinical manifestations of different types of patients were analyzed and related treatment was taken. Nursing intervention was strengthened and the clinical treatment was recorded. Results The total effective rate was 79.25% in 106 patients with atrial fibrillation after different treatments. Before treatment， the left ventricular ejection fraction was （43.2±3.6）%， the left ventricular end systolic diameter was （237.4 ±6.7） mm and B-type natriuretic peptide （BNP） was （576.9±71.4） pg/mL. After treatment， the corresponding values of each index were （57.6±2.3）%， （113.6±3.2） mm， （274.8 ±68.6） pg/mL. The differences were Statistically significant （t left ventricular ejection fractio n=34.705， t left ventricular end systolic diameter =171.664， t BNP=31.413， P<0.05）. The rate of adverse reactions was 7.55%. After symptomatic treatment， all the adverse symptoms disappeared. Conclusion The analysis of the types and manifestations of patients with atrial fibrillation， and the corresponding treatment are effective. It is worthy of promotion and application.

[Key words] Community; Atrial fibrillation; Treatment

心房顫動是臨床上很常見的心律失常，以老年患者居多，患者主要臨床表現(xiàn)為心悸、乏力、胸悶等癥狀，對患者的健康、生活質(zhì)量影響極為嚴(yán)重[1]。老齡化時代的到來，心房顫動發(fā)病率顯著增加，對大量文獻(xiàn)整理統(tǒng)計、發(fā)現(xiàn)，心房顫動的發(fā)生與患者的年齡因素、基礎(chǔ)疾病等具有密切的關(guān)系，且流行病學(xué)調(diào)查預(yù)測未來心房顫動將成為最為流行的心血管疾病之一，如果治療不及時，則會誘發(fā)心力衰竭、血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，增加了患者的死亡率，備受醫(yī)學(xué)界重視[2-3]。該次研究對2011年9月—2016年12月該社區(qū)收治的106心房顫動患者分析，對分型、表現(xiàn)及治療結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便抽取該社區(qū)收治的106例心房顫動患者為研究對象，其中男性患者58例，女性患者48例，年齡范圍34～87歲，平均年齡（63.9±4.8）歲，病程6個月～21年，平均病程（12.6±3.7）年，陣發(fā)性房顫患者40例（37.7%），持續(xù)性心房顫動患者17例（16.0%），長期持續(xù)性心房顫動患者20例（18.9），永久性心房顫動29例（27.4%）。

1.1.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①確診為心房顫動患者;②知情自愿參加[4]。

1.1.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①合并擴(kuò)張型心肌病患者;②存在意識或精神障礙不能配合研究完成患者。

1.2? 臨床分型及表現(xiàn)

1.2.1? 臨床分型? 心房顫動根據(jù)發(fā)生的時間可以分為4種類型，分別為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫及永久性房顫，其中陣發(fā)性房顫臨床表現(xiàn)為持續(xù)時間不超過7 d，一般多≤48 h，且可以自行終止;持續(xù)性房顫臨床表現(xiàn)為持續(xù)時間>7 d，且具有非自限性;長期持續(xù)性房顫臨床表現(xiàn)為持續(xù)時間不低于1年，且患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望;永久性房顫臨床表現(xiàn)為持續(xù)時間>1年，不能終止，或者終止后存在復(fù)發(fā)。

1.2.2? 臨床表現(xiàn)? ①陣發(fā)性心房顫動。對于陣發(fā)性心房顫動患者以男性多見，常伴有頻發(fā)房性期前收縮，且患者頻繁發(fā)作，動態(tài)心電圖發(fā)作持續(xù)數(shù)秒、幾個小時不等，陣發(fā)性心房顫動如果發(fā)作頻率不快，則患者無明顯癥狀表現(xiàn)，如果患者心率較快，則會出現(xiàn)乏力、胸悶、心悸、煩躁等多種表現(xiàn)，且聽診時，患者出現(xiàn)心音強(qiáng)弱不一、心律不齊等體征。

②持續(xù)性、長期持續(xù)性及永久性心房顫動。對于持續(xù)性、長期持續(xù)性及永久性心房顫動患者的臨床癥狀表示與心室率快慢、基礎(chǔ)心臟病具有密切的關(guān)系?；颊咭话愣啾憩F(xiàn)為心悸、乏力、氣短等癥狀，且在體力活動后，心率明顯加快，部分患者甚至出現(xiàn)暈厥。持續(xù)性、長期持續(xù)性及永久性心房顫動的發(fā)生，還增加了心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險性，尤其是當(dāng)患者心室率>150次/min，則會誘發(fā)心絞痛的發(fā)生。此外，對于心房顫動時間>48 h患者，易形成血栓，尤其是年齡大、存在器質(zhì)性心臟病，是血栓栓塞并發(fā)的危險因素。

1.3? 心電圖特征

患者的心電圖特征表現(xiàn)為P波消失，代之以小而不規(guī)則基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波;f波頻率為350～600次/分;心室率極不規(guī)則;QRS波形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬變形。

1.4? 治療

1.4.1? 治療原則? 心房顫動的治療強(qiáng)調(diào)長期綜合管理，即在治療原發(fā)疾病和誘發(fā)因素基礎(chǔ)上，積極預(yù)防血栓栓塞、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律及控制心室率。

1.4.2? 治療方法? 心房顫動的治療主要從3個方面進(jìn)行，分別為抗凝治療、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律、控制心室率。①抗凝治療：對于房顫患者，其栓塞發(fā)生率較高，因此，抗凝治療是該疾病治療的重要內(nèi)容。一般情況下，臨床中對于合并瓣膜病患者，多應(yīng)用華法林抗凝治療，對于非瓣膜病患者，則多采取房顫患者卒中風(fēng)險評估（CHADS2）評分系統(tǒng)對血栓風(fēng)險進(jìn)行評估，該系統(tǒng)評分具有操作簡單的特點(diǎn)，但是對腦卒中低風(fēng)險患者評估準(zhǔn)確性欠佳。因此，臨床多采取CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，如果該評分系統(tǒng)為0分，則不需要治療，如果該評分系統(tǒng)為1分，則權(quán)衡獲益、風(fēng)險指標(biāo)，選取最佳的抗凝治療方法，如果該系統(tǒng)評分≥2分，則需要予以抗凝治療。臨床發(fā)現(xiàn)，對于房顫患者抗凝治療前，多需要進(jìn)行出血風(fēng)險評估，評估的量多應(yīng)用HAS-BLED評分系統(tǒng)，如果該系統(tǒng)評分不低于3分，則說明患者出血風(fēng)險較高，需要予以積極糾正可逆的出血因素，不可以直接將其視為抗凝治療的禁忌癥。②轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律：將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法包括藥物復(fù)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融治療。藥物方面，奎尼丁容易誘發(fā)室性心動過速，患者死亡率高，幾乎很少應(yīng)用。胺碘酮是常用的治療藥物，多用于合并器質(zhì)性心臟病患者。對于藥物復(fù)律無效時，可改用電復(fù)律治療。對于癥狀明顯、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療;病史較短、藥物復(fù)律無效且無明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫也可行導(dǎo)管消融治療。此外，外科迷宮手術(shù)也可用于維持竇性心律，且具有較高的成功率。③控制心室率：臨床研究表明，持續(xù)性房顫患者選擇控制心室率加抗凝治療，預(yù)后效果良好，且更簡便易行，尤其適用于老年病人。臨床常用的控制心室率藥物多包括β受體阻滯劑、洋地黃制劑、鈣離子通道阻滯劑等，上述藥物可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以聯(lián)合應(yīng)用，但需要注意的問題是，要嚴(yán)格把握各藥物的禁忌癥，防止用藥不當(dāng)，發(fā)生意外。對于房顫伴快速心室率患者，如果藥物治療無效，則多應(yīng)用房室結(jié)消融術(shù)治療，并同時安置永久起搏器。對于心室率較慢的房顫病人，最長RR間期>5 s或癥狀顯著者，也應(yīng)考慮起搏器治療。社區(qū)106例心房顫動患者有26例應(yīng)用華法林鈉片（1.5～3.75 mg/d）抗凝治療，86例應(yīng)用美托洛爾（25～100 mg/d）、地高辛（0.125～0.25 mg/d）、替米沙坦片（40～80 mg/d）或者胺碘酮（0.2～0.6 g/d）等藥物治療，20例應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療，2例安置永久起搏器，治療后6個月對患者的臨床療效進(jìn)行觀察。

1.5? 觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)

對患者的臨床療效、治療前后左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期內(nèi)徑及B型鈉尿肽（BNP）、不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)觀察。臨床療效評估：對患者治療后6個月后臨床療效評估，①顯效：患者心悸、心絞痛、胸悶等癥狀幾乎完全消失，心電圖監(jiān)測房顫減少與治療前比較，減少幅度>80%;②有效：患者心悸、心絞痛、胸悶等癥狀有明顯改善，心電圖監(jiān)測房顫減少與治療前比較，減少幅度在50%～80%;③無效：患者心悸、心絞痛、胸悶等癥狀無變化，心電圖監(jiān)測房顫減少不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，用顯效率、有效率之和表示治療后患者的總有效率[5]。

1.6? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，用（x±s）表示計量資料，用（%）對計數(shù)資料表示，對應(yīng)t檢驗、χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

106例心房顫動患者經(jīng)過不同治療后，顯效26例（24.53%），有效58例（54.72%），無效22例（20.75%），總有效率為79.25%（84/106），治療前患者的左室射血分?jǐn)?shù)為（43.2±3.6）%、左室收縮末期內(nèi)徑（237.4±6.7）mm及B型鈉尿肽（BNP）為（576.9±71.4）pg/mL，治療后各指標(biāo)對應(yīng)數(shù)值為（57.6±2.3）%、（113.6±3.2）mm、（274.8±68.6）pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t左室射血分?jǐn)?shù)=34.705，t左室收縮末期內(nèi)徑=171.664，tB型鈉尿肽=31.413，P<0.05），不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計，106例患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.55%（8/106），包括3例惡心嘔吐，3例腹脹，2例心動過緩，經(jīng)過對癥治療后，癥狀均消失。

3? 討論

3.1? 心房顫動發(fā)生機(jī)制

目前，心房顫動發(fā)生的機(jī)制主要包括兩個方面，即電生理機(jī)制和病理生理機(jī)制。①電生理機(jī)制：房顫的發(fā)生需觸發(fā)和維持機(jī)制。房顫的觸發(fā)機(jī)制在部分房顫患者， 特別是陣發(fā)性房顫，肺靜脈等異位興奮灶發(fā)放的快速沖動可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生。房顫的維持機(jī)制目前尚未完全闡明，已有多個理論假說， 主要包括： 多發(fā)子波折返、局灶激動、轉(zhuǎn)子樣激動學(xué)說。②病理生理學(xué)機(jī)制包括：心房重構(gòu)、自主神經(jīng)系統(tǒng)作用、遺傳學(xué)基礎(chǔ)及房顫時心房肌組織腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高等[6]。

3.2? 心房顫動的預(yù)后

血栓栓塞、心功能不全、心臟性猝死為心房顫動的主要并發(fā)癥，其中腦動脈栓塞最為常見，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心房顫動患者腦動脈栓塞的發(fā)生率高達(dá)75%，栓子以左心房、心耳部為主;患者心功能狀態(tài)與心房顫動心室率之間具有密切的關(guān)系，如果患者心功能基礎(chǔ)較差，當(dāng)出現(xiàn)心室率快時，患者心排血量急劇下降，易誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生;心臟性猝死主要發(fā)生于快速房顫時，患者心室率加快，且冠狀動脈灌注量少，易導(dǎo)致心臟驟停的發(fā)生[7]。

3.3? 心房顫動的健康管理

心房顫動患者在采取積極治療的同時還要加強(qiáng)患者的健康管理。管理的方法包括：①成立健康管理小組。由1名醫(yī)生、5名護(hù)理人員共同成健康管理小組，對心房顫動患者的分型、表現(xiàn)、病情程度、發(fā)展現(xiàn)狀等進(jìn)行分析，并制定相關(guān)的管理方案，所有人員嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。②進(jìn)行社區(qū)宣教。社區(qū)人員要定期組織講座、知識競猜活動等，對社區(qū)人群進(jìn)行心房顫動相關(guān)知識的宣教，包括心房顫動的發(fā)生、表現(xiàn)、危害、治療、預(yù)防措施等，加深患者對疾病的掌握，做好自我預(yù)防、保護(hù)降低該疾病的發(fā)生。曹文齋等人[8]在研究中對220例心房顫動患者分析，采取心房顫動社區(qū)管理方案患者隨訪發(fā)現(xiàn)試驗組心血管疾病入院、死亡的復(fù)合指標(biāo)發(fā)生率20.1%低于單純采取常規(guī)診療患者發(fā)生率33.3%，說明該管理方法的實施可以降低患者的死亡風(fēng)險。該次研究中患者治療后的總有效率高達(dá)79.25%，與上述報道結(jié)果相近，此外，患者經(jīng)過治療后心功能改善明顯，不良反應(yīng)少，可見有效的治療與管理，能提高患者整體的臨床療效。

綜上所述，明確心房顫動的類型、表現(xiàn)，采取針對性的治療方案，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)對心房顫動患者的護(hù)理干預(yù)，對提高臨床療效，保證用藥安全具有重要的意義。

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（收稿日期：2019-01-28）