譚軒昂 王洪財(cái) 丁德偉 洪加樂 杜軍榮 趙琪 華迎九

[摘要] 目的 探討將單個(gè)足趾分解成多個(gè)具有獨(dú)立血管神經(jīng)供應(yīng)的復(fù)合組織塊修復(fù)多手指組織缺損的手術(shù)應(yīng)用。方法 對(duì)該院于2014年2月—2016年12月收治的6例多個(gè)手指不同程度缺損的患者，采用足第2趾分解成多個(gè)帶血供的復(fù)合組織塊進(jìn)行修復(fù)。結(jié)果6例共13塊復(fù)合組織均成活。術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，平均12個(gè)月，修復(fù)手指外觀功能良好、患者滿意度高。 結(jié)論 足趾分解成多個(gè)組織塊同時(shí)修復(fù)多個(gè)不同的手指缺損，可以最大限度利用供區(qū)移植組織，以較小的代價(jià)獲得良好的手術(shù)效果。

[關(guān)鍵詞] 組織移植;修復(fù);足趾;指損傷

[中圖分類號(hào)] R658? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（c）-0052-03

[Abstract] Objective To explore the surgical application of decomposing a single toe into multiple composite tissue blocks with independent vascular nerve supply for repairing multi-finger tissue defects. Methods Six patients with multiple degrees of finger defects who were admitted to our hospital from February 2014 to December 2016 were treated with multiple toe pieces that were broken down into multiple blood donors for repairing. Results A total of 13 composite tissues survived in 6 cases. Postoperative follow-up of 3 months to 2 years， with an average of 12 months， the function of repairing fingers was good， and patient satisfaction was high. Conclusion The toe， which is broken down into multiple tissue blocks could repair multiple different finger defects at the same time. The donor tissue can be utilized to the maximum extent， and good surgical results can be obtained at a small cost.

[Key words] Tissue transplantation; Repair; Toe; Finger damage

一些機(jī)械傷往往同時(shí)造成多個(gè)手指不同程度缺損，將足趾分解移植于多個(gè)受傷手指[1-4]，能有效提高移植組織的利用度。該科對(duì)2014年2月—2016年12月的部分病例，應(yīng)用了將足2趾分解成多個(gè)具有獨(dú)立血供的組織塊修復(fù)多手指缺損的手術(shù)方法，效果良好。該組手術(shù)均為急診進(jìn)行，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

該組病例均為男性，共6例，年齡25～45歲，平均34歲。電鋸傷、機(jī)器刀片打傷各3例。右手4例、左手2例，均為單手受傷。傷情為其中一個(gè)受傷手指是末節(jié)皮膚軟組織甲床、指骨等復(fù)合缺損，其他傷指為部分皮膚軟組織缺損伴（或不伴）肌腱、骨缺損，都非某一指體整體或大部分缺損。

手術(shù)方法：在臂叢神經(jīng)+腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，傷肢及供區(qū)肢體使用氣壓止血帶，常規(guī)術(shù)野消毒后鋪無菌單。①受區(qū)準(zhǔn)備：徹底清創(chuàng)，挫傷重、成活情況不能確定的組織不予保留。明確各傷指各種組織缺損情況，然后手術(shù)顯微鏡下再次清創(chuàng)，鏡下解剖出受區(qū)血管神經(jīng)蒂及1～2條皮下淺靜脈至正常部位。精確測(cè)量組織缺損量及需要血管神經(jīng)長度，使受區(qū)創(chuàng)面無菌條件達(dá)到或接近 I類切口標(biāo)準(zhǔn)。②足趾切取：供趾選用同側(cè)足第2趾（也可根據(jù)具體情況選擇其他趾體）。按各傷指需修復(fù)部位組織缺損情況設(shè)計(jì)與之相匹配的復(fù)合組織塊大小及其所屬血管神經(jīng)，一側(cè)趾動(dòng)脈神經(jīng)供應(yīng)一個(gè)移植組織塊。在供趾上用美蘭畫設(shè)計(jì)線作為術(shù)中指引。手術(shù)時(shí)先切取遠(yuǎn)側(cè)復(fù)合組織塊，沿線先切開趾背皮膚，按設(shè)計(jì)切開并小心細(xì)致解剖分離，保護(hù)并分離出1～2條可供吻合的趾背靜脈并向近端解剖至合適長度切斷。然后切開掌側(cè)皮膚，解剖出供吻合側(cè)趾固有動(dòng)脈、神經(jīng)和趾伸屈肌腱，結(jié)扎血管斷端，離斷趾骨或趾關(guān)節(jié)，第一塊組織塊完全游離。近端組織塊切取的手術(shù)步驟基本相同，遵設(shè)計(jì)按需先后切取。供區(qū)根據(jù)具體情況確定是否保留跖趾關(guān)節(jié)，創(chuàng)面直接分層縫合。③組織塊移植：將游離組織塊分別轉(zhuǎn)移至受區(qū)，固定骨折根據(jù)不同情況用采用直徑為0.8～1.0 mm克氏針固定或用直徑為0.4 mm鋼絲“十”字交叉法作趾骨-指骨固定。采用改良Kessler縫合屈肌腱，“8”法縫合伸肌腱。10倍顯微鏡下將游離組織塊趾動(dòng)脈神經(jīng)與各指受區(qū)指動(dòng)脈神經(jīng)仔細(xì)相吻合，并各吻合1～2條皮下靜脈。最后修整皮緣縫合創(chuàng)口，確認(rèn)移植組織紅潤、毛細(xì)血管反應(yīng)正常后用石膏托外固定。術(shù)后患者于恒溫病房臥床7～10 d，側(cè)燈保暖，抬高患肢，密切監(jiān)測(cè)患指血運(yùn)情況，并對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，保持情緒穩(wěn)定。給予抗感染、抗痙攣、抗凝、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛和營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

2? 結(jié)果

該組6例13塊組織塊均順利成活，其中有3塊組織塊術(shù)中動(dòng)脈不通血或通血后指體又轉(zhuǎn)為蒼白，經(jīng)局部使用罌粟堿等處理無效，重新吻合血管后恢復(fù)血供。1例一指在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈血管危象，表現(xiàn)為移植組織灰白、毛細(xì)血管反應(yīng)無，經(jīng)松解縫線，罌粟堿解痙等保守治療觀察1 h未見血液循環(huán)恢復(fù)，手術(shù)探查證實(shí)為動(dòng)脈栓塞，經(jīng)切除吻合口重新縫合，血供得以恢復(fù)。另一指術(shù)后36 h內(nèi)發(fā)生靜脈危象，表現(xiàn)為指體暗紅，毛細(xì)血管反應(yīng)緩慢，后手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)靜脈吻合口栓塞，行血管移植重新吻合后恢復(fù)。全部傷口均I期愈合。術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年。移植組織具有痛、溫、觸覺，修復(fù)末節(jié)指端者兩點(diǎn)辨別覺達(dá)到6～10 mm。關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度基本正常，對(duì)指靈活，捏拿有力，能穿針寫字。攜帶甲床者有指甲生長，修復(fù)指腹處有皮紋，與正常指外觀無明顯差別。供區(qū)無疼痛，無瘢痕攣縮，行走負(fù)重功能正常。

典型病例

患者，男，28歲，因“左手被木工機(jī)械打傷致中環(huán)小指缺損伴疼痛流血1 h”急診入院。專科情況：左中指末節(jié)背側(cè)皮膚軟組織-指骨-伸屈肌腱止點(diǎn)缺損，環(huán)指中節(jié)尺背側(cè)皮膚軟組織缺損，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)毀損，伸肌腱缺損，尺側(cè)血管神經(jīng)斷裂伴缺損。小指末節(jié)缺損，創(chuàng)緣殘留舌狀皮條。入院后急診于臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬腰麻醉下手術(shù)。取同側(cè)足第2趾分解成兩個(gè)復(fù)合組織塊：①攜帶趾關(guān)節(jié)-背側(cè)皮膚軟組織甲床及伸屈肌腱，組織、伸肌腱及部分指骨（融合環(huán)指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)缺損），以腓側(cè)趾動(dòng)脈神經(jīng)為蒂。小指行殘端修整術(shù)。供區(qū)直接縫合。術(shù)后常規(guī)三抗治療。術(shù)后組織塊成活，修復(fù)指體外觀功能良好，供區(qū)無不適，行走、負(fù)重功能正常。（如圖1）。

3? 討論

手具有重要的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，是人類工作生活的必要器官。不僅是勞動(dòng)的工具，還具有美觀及社交功能，是人的“第二張臉”。手指缺損會(huì)給傷者生活與工作造成不便，給身心帶來損害。現(xiàn)代顯微外科技術(shù)的發(fā)展，使手指缺損的精細(xì)修復(fù)成為可能，能最大限度恢復(fù)手功能，重建和恢復(fù)手的對(duì)稱美和完整美。不能主觀認(rèn)為手指部分缺損對(duì)功能影響不大而建議行簡(jiǎn)單的殘端修整術(shù)，應(yīng)告知傷者有更優(yōu)的修復(fù)方案供選擇。不同指別不同的缺損程度對(duì)手的功能影響不同，手術(shù)修復(fù)方式亦多種多樣[1-8]。足趾和手指外觀相似，基本解剖結(jié)構(gòu)相同，一樣有恒定的雙側(cè)血管神經(jīng)支配及完整的肌腱-骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，使足趾成為是手指缺損修復(fù)最理想的供區(qū)，足趾移植修復(fù)或再造手指技術(shù)應(yīng)用廣泛而成熟[9-12]，已成為目前醫(yī)療技術(shù)條件下公認(rèn)的效果最佳的修復(fù)方案。臨床上術(shù)者根據(jù)自身單位的醫(yī)療技術(shù)條件、患者的傷情及其主觀意愿綜合衡量采取不同的手術(shù)方法。

術(shù)前設(shè)計(jì)至關(guān)重要，此類患者因傷情復(fù)雜、需要修復(fù)的組織多，往往沒有一種固定的手術(shù)方案，應(yīng)根據(jù)傷情進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，不但要有利于修復(fù)后手指的功能和美觀[11-19]，還要考慮手術(shù)對(duì)供足的損傷。醫(yī)生應(yīng)具有豐富的手外科知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)手指缺損程度、殘存軟組織外形情況，參照健側(cè)指體外形在足趾靈活設(shè)計(jì)，每塊復(fù)合組織移植塊具有獨(dú)立的血管神經(jīng)供應(yīng)。大體以“缺什么補(bǔ)什么 缺多少補(bǔ)多少”為原則[16-18]。另外，因手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)組人員應(yīng)具有充足的體力及熟練的顯微技術(shù)。

適應(yīng)證及治療病例選擇：同意移植手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，青壯年患者較為合適，該類患者有良好的手術(shù)耐受性和依從性，有強(qiáng)烈的修復(fù)愿望。如果患者年齡偏大，但身體狀況良好，無明顯影響手術(shù)的全身器質(zhì)性疾病，如糖尿病、腎病、心血管疾病等，亦可行手術(shù);供足趾無損傷無畸形、局部無感染、腳癬等。擇期手術(shù)時(shí)，受區(qū)應(yīng)無炎癥，周圍應(yīng)有較好皮膚及軟組織條件，但需要考慮受區(qū)血管神經(jīng)肌腱的缺損長度。

分解趾體移植與移植足2、3趾再造手指的手術(shù)方法具有相同及不同處。都是采用足趾游離移植，需要顯微外科手術(shù)技術(shù)，術(shù)后治療措施基本相同。第2、3趾與手指外觀存有先天差異[14-16]：趾腹膨大，中節(jié)細(xì)窄近節(jié)跖側(cè)突出，體態(tài)不像手指那樣粗細(xì)均勻、線條流暢。趾間關(guān)節(jié)微屈曲呈駝背狀，趾體短細(xì)、甲板較小等。移植第2、3趾再造手指為整趾體移植，因此術(shù)中或術(shù)后往往還需要附加修飾整形手術(shù)[13-19]。趾體分解移植用于多個(gè)手指的部分缺損而非指體整體缺損，如部分皮膚軟組織-骨質(zhì)-甲床缺損、或骨質(zhì)-肌腱缺損、或皮膚-肌腱-血管神經(jīng)缺損等等，為局部組織鑲嵌修復(fù)非完整趾體移植，修復(fù)后傷指外觀功能恢復(fù)更為理想，可以基本不遺留足趾痕跡。

手術(shù)一般宜急診進(jìn)行，能避免創(chuàng)緣組織減少浪費(fèi)。充分利用創(chuàng)周組織并精細(xì)測(cè)量合理設(shè)計(jì)，趾體提供的組織量應(yīng)與各指缺損程度相匹配。需要修復(fù)甲體缺損時(shí)，背側(cè)皮膚切口不能低于甲襞以近1 cm，以免損傷甲基質(zhì)。術(shù)者應(yīng)熟知足局部解剖情況，通常用于吻合的血管神經(jīng)有趾體脛、腓側(cè)趾動(dòng)靜脈及同名趾神經(jīng)，必要時(shí)可向近端延伸以跖背、跖底動(dòng)脈為血供。分離趾體血管神經(jīng)蒂應(yīng)在10倍手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，避免損傷。如受區(qū)另有單純皮膚、骨質(zhì)、肌腱缺損需要，亦可在供區(qū)一并切取，避免多供區(qū)損傷。趾體分解移植時(shí)多采用吻合一側(cè)的趾-指動(dòng)靜脈的方法重建血液循環(huán)，且缺損部位多靠近指端，血管細(xì)小，吻合技術(shù)要求高、吻合難度大?？晒┪呛涎苤挥幸桓?，發(fā)生血管危象可能性更大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。因同時(shí)有多塊組織移植，吻合血管管徑較細(xì)，血管蒂短，要精細(xì)操作，保證高質(zhì)量吻合。手術(shù)時(shí)可先切取遠(yuǎn)側(cè)復(fù)合組織塊，保證其血管神經(jīng)肌腱長度，避免組織浪費(fèi)，同時(shí)亦便于手術(shù)操作。如先從近側(cè)整體取下，術(shù)中再分解趾體辨認(rèn)組織難度則增大。近側(cè)組織塊可以向近端延伸采用第1跖背動(dòng)脈、靜脈為供血系統(tǒng)。當(dāng)血管長度不能滿足組織塊所需時(shí)，應(yīng)優(yōu)先保證功能重要手指組織塊的供血血管，功能較次手指組織塊亦可采用血管移植滿足。擇期手術(shù)時(shí)部分患者受區(qū)周圍皮膚及軟組織條件較差，多數(shù)受區(qū)周圍的血管不能利用，移植組織塊所需血管較長，血管吻合可能要遠(yuǎn)離受區(qū)，術(shù)前要充分考慮。術(shù)后密切觀察移植組織血液循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理血管危象。早期康復(fù)非常重要，抬高患肢是減輕水腫最經(jīng)濟(jì)、有效的手段，如水腫得到控制，關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率和程度明顯減輕。術(shù)后開始早期康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬。

綜上所述，足趾分解移植修復(fù)多手指缺損能一次性高質(zhì)量完成修復(fù)手術(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，治療周期短。術(shù)后血運(yùn)好，有感覺，外觀功能良好。術(shù)式缺點(diǎn)是損失一個(gè)足趾，其需要高超的顯微外科技術(shù)。綜合衡量，足趾分解移植修復(fù)多手指缺損是一種良好的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2019-01-25）