李松

(駐馬店市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 駐馬店463000)

重癥多由創(chuàng)傷等多種因素引起，常累及多器官組織，易引發(fā)多器官功能障礙綜合征，是導(dǎo)致重癥病人死亡的主要原因之一[1]。目前臨床常通過(guò)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ （APACHEII）評(píng)價(jià)重癥病人病情及預(yù)后，其分值越大，病人預(yù)后越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)可能越高。但該評(píng)分主觀性強(qiáng)，可能存在偏差。為此尋找客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)重癥病人預(yù)后成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)凝血功能紊亂在重癥病人中比較常見，它不僅是引發(fā)器官功能障礙的直接因素，而且相關(guān)凝血因子會(huì)激活相關(guān)炎癥介質(zhì)或促炎癥反應(yīng)發(fā)生，加重病情，不利于患者預(yù)后[2-4]。本研究主要分析凝血功能在評(píng)估重癥患者病情及預(yù)后中的價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 病例源于本院2015年6月-2017年1月收治的重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲；②發(fā)病后24h內(nèi)入院且入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）；③APACHEII評(píng)分均在8分及以上；④均配合完成相關(guān)檢查及治療；⑤相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往血液病及凝血功能障礙病史；②近期感染、原發(fā)性肝?。虎劢谟锌鼓幬锔深A(yù)史；④長(zhǎng)時(shí)間酗酒者；⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。最終入選150例。根據(jù)APACHEII評(píng)分將患者分為＜12分組、12～25分組、＞25分組，選擇同期健康體檢正常人員50例為對(duì)照組。另根據(jù)預(yù)后將患者分為存活組與死亡組。

1．2 方法 重癥患者入院 24h內(nèi)測(cè)定計(jì)算 APACHEII評(píng)分，根據(jù)結(jié)果分組。同時(shí)所有患者入住ICU 2h內(nèi)采集肘靜脈血4ml，其中2ml加入枸緣酸鈉抗凝試管中，通過(guò)全自動(dòng)血凝分析儀（SYSMEX CA-530）測(cè)定凝血四項(xiàng)指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原（Fg），經(jīng)由免疫比濁法測(cè)定D-二聚體（D-D）；另外2ml靜脈血與乙二胺四醋酸二鉀混合均勻，通過(guò)全血細(xì)胞分析儀（SYSMEX XS-800i）測(cè)定血小板計(jì)數(shù)（PLT）。以患者入住ICU后2周預(yù)后為依據(jù)，將其分為存活組與死亡組，比較兩組凝血功能指標(biāo)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較先行單因素方差分析，再行LSD-t檢驗(yàn)；對(duì)影響患者預(yù)后的因素行Logistic回歸分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 四組基本資料分析 APACHEII評(píng)分＜12分組、12～25分組、＞25分組與對(duì)照組在性別比例、年齡、體重指數(shù)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。 見表 1。

2．2 四組凝血功能比較 與對(duì)照組比較，APACHEII評(píng)分 12～25 分組、＞25 分組 PT、TT、APTT均明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)g、PLT明顯下降，D-D水平明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；＜12 分組 PT、D-D水平明顯大于對(duì)照組，PLT明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）；12～25 分組與＞25 分組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。 見表2。

表1 四組基本資料比較

2．3 存活組與死亡組凝血功能比較 存活組PT、TT、APTT、D-D 水平均明顯少于死亡組，F(xiàn)g、PLT 均明顯大于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見表3。

2．4 重癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 以患者死亡率為因變量， 以 PT、TT、APTT、Fg、FDP、D-D、PLT為自變量，Logistic回歸分析顯示D-D是導(dǎo)致重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。見表4。

3 討論

相關(guān)報(bào)道[5]稱，1/4～7/20病人至急診時(shí)已然出現(xiàn)凝血功能紊亂現(xiàn)象，有急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙的重癥病人相比住院時(shí)間顯著長(zhǎng)，發(fā)生急性肺損傷、彌散性血管內(nèi)凝血等幾率更大，更易導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡。為此加強(qiáng)重癥患者凝血功能檢測(cè)十分必要。

目前臨床常見凝血指標(biāo)包括PT、TT、APTT、Fg常規(guī)四項(xiàng)及PLT、D-D等，其中PT、APTT分別反映外源性、內(nèi)源性凝血功能，前者對(duì)凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X等含量反映，后者主要對(duì)Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等凝血因子活性反映，同時(shí)APTT也受I、Ⅱ等凝血因子的影響；TT指的是纖維蛋白原轉(zhuǎn)成纖維蛋白，與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)均密切相關(guān)[6]。Fg主要由肝臟合成，對(duì)肝損害嚴(yán)重程度、凝血功能障礙的敏感度較高[7，8]。重癥患者多涉及到多器官、組織，病理生理過(guò)程復(fù)雜，臨床常通過(guò)APACHEII評(píng)分系統(tǒng)判斷其病情嚴(yán)重程度。本研究以APACHEII評(píng)分12分、20分作為截點(diǎn)，將其分為APACHEII評(píng)分＜12分、12～25分、＞25分三組。結(jié)果顯示相比健康對(duì)照人群，A-PACHEII評(píng)分 12～25 分、＞25 分兩組 PT、TT、APTT均顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)g、PLT顯著低，D-D水平顯著高，且兩組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示重癥患者相比健康正常人員易發(fā)生凝血功能紊亂，且病情越嚴(yán)重者，其凝血功能可能越紊亂。分析其原因：重癥發(fā)生多與急性創(chuàng)傷、感染等有關(guān)，上述因子會(huì)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放，致使接觸血液之內(nèi)皮細(xì)胞等快速誘導(dǎo)組織因子產(chǎn)生，進(jìn)而將外源性凝血系統(tǒng)啟動(dòng)，造成外源性凝血因子丟失，進(jìn)而導(dǎo)致PT延長(zhǎng)[9]；多器官損傷（特別是肝臟）致使凝血功能合成能力下降，導(dǎo)致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ等減少，進(jìn)而致使PT、APTT、TT延長(zhǎng)；同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷致使血小板聚集，凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，進(jìn)而對(duì)PLT移植，促Fg降解，出現(xiàn)PLT、Fg下降、D-D上升現(xiàn)象。本研究＜12分組凝血四項(xiàng)指標(biāo)中僅PT較健康正常人員顯著延長(zhǎng)，其他三項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著差異，與崔艷麗等[10]研究結(jié)果一致，這可能與APACHEII評(píng)分＜12分患者病情相對(duì)輕，尚未激活纖溶系統(tǒng)有關(guān)。

表2 四組凝血功能指標(biāo)比較（

表2 四組凝血功能指標(biāo)比較（

注：與對(duì)照組比較，*P＜0．05；與＜12 分組比較，#P＜0．05；與＞25 分組比較，△P＜0．05。

PT（s） TT（s） APTT（s） Fg（g/L） D-D（mg/L） PLT（×109/L）13．14±1．29*16．89±1．53*#21．75±2．13*#△11．25±1．02 427．234＜0．001 18．34±2．10 19．78±2．30*#21．66±2．00*#△18．14±2．23 25．693＜0．001 35．32±2．48 40．02±4．54*#42．46±2．93*#△35．03±2．05 100．200＜0．001 2．65±0．43 2．20±0．31*#1．84±0．50*#△2．73±0．37 49．800＜0．001 2．58±2．10*5．46±2．14*#10．39±5．34*#△1．45±0．48 84．549＜0．001 134．72±29．54*117．03±15．28*#97．12±28．31*#△156．47±46．03 30．573＜0．001組別 例數(shù)＜12分組12～25分組＞25分組對(duì)照組FP 50 57 43 50

表3 存活組與死亡組凝血功能指標(biāo)比較

表3 存活組與死亡組凝血功能指標(biāo)比較

PT（s） TT（s） APTT（s） Fg（g/L） D-D（mg/L） PLT（×109/L）15．48±1．02 21．87±2．08 24．500＜0．001 19．05±2．65 23．14±2．37 8．005＜0．001 38．98±2．67 44．76±3．81 9．927＜0．001 2．61±0．53 1．42±0．65 10．817＜0．001 3．72±2．68 15．26±8．04 13．222＜0．001 123．43±21．05 90．08±19．80 8．140＜0．001組別 例數(shù)存活組死亡組t P 117 33

表4 重癥患者死亡Logistic多因素回歸分析結(jié)果

較多研究[11-14]表明凝血功能檢測(cè)對(duì)重癥患者預(yù)后有一定的評(píng)估意義。本研究發(fā)現(xiàn)死亡患者相比存活者 PT、TT、APTT 顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)g、PLT 顯著低，D-D水平顯著高，與劉紅升等[15]研究結(jié)果相符，可見凝血功能指標(biāo)可評(píng)估重癥患者預(yù)后。有研究隨訪發(fā)現(xiàn)，D-D水平越高，癌癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[16]。D-D水平可能與重大疾病患者預(yù)后（死亡）有關(guān)。本研究Logistic多因素回歸分析顯示D-D是重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，D-D水平越高，重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)此建議通過(guò)監(jiān)測(cè)重癥患者凝血功能以合理調(diào)整臨床治療方案，對(duì)早期凝血功能嚴(yán)重障礙患者來(lái)說(shuō)，條件允許下可行低血壓體液復(fù)蘇治療，以快速糾正酸中毒、低體溫、凝血功能紊亂現(xiàn)象，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，重癥患者易發(fā)生凝血功能障礙，檢測(cè)凝血功能可反映重癥患者病情嚴(yán)重程度，對(duì)其預(yù)后有一定的評(píng)估作用。但本研究尚未比較分析不同原發(fā)病、年齡、發(fā)病時(shí)間段等患者凝血功能情況，可能對(duì)臨床治療方案制定有一定的偏倚，有待日后進(jìn)一步研究。