袁哲沛，孫紅雷，張 群，章文濤，張德彬，王曉非

空中醫(yī)療救援轉(zhuǎn)運(yùn)是醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的一個(gè)重要方向，作為一種專業(yè)程度高、響應(yīng)及時(shí)的現(xiàn)代化救援手段，目前已成為現(xiàn)代社會(huì)不可或缺的公共服務(wù)[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們對急救服務(wù)的需求與要求也逐漸提高，單一傳統(tǒng)的地面救護(hù)服務(wù)體系已滿足不了現(xiàn)階段人民急救服務(wù)的需要[2]。直升機(jī)的院前救護(hù)和危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)是院前急救的一個(gè)新的領(lǐng)域，為順應(yīng)社會(huì)需求，合肥市急救中心急救科在2017 年與金匯通用航空公司開始嘗試合作，開展直升機(jī)醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)。這種合作不僅拓展了我市危重患者長途轉(zhuǎn)運(yùn)的途徑，而且填補(bǔ)了我市航空醫(yī)療救援轉(zhuǎn)運(yùn)的空白。本研究通過對5 例航空急救轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)的分析，探討了空中醫(yī)療救援轉(zhuǎn)運(yùn)決策的依據(jù)、病情評估的方法和轉(zhuǎn)運(yùn)模式存在的問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調(diào)取2017-11 至2018-11 某航空公司數(shù)據(jù)庫，選取合肥急救中心協(xié)同金匯通用航空公司的直升機(jī)救援轉(zhuǎn)運(yùn)案例共5 例患者作為研究對象。

1.2 收集指標(biāo)內(nèi)容 包括患者的年齡、性別、初步診斷、生命體征（心率、呼吸、體溫、血壓等）、重要理化檢查情況、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（Glasgow Coma Scale，GCS）、醫(yī)學(xué)診斷個(gè)數(shù)、呼吸機(jī)使用情況、空中護(hù)理、任務(wù)類型、患者所在地醫(yī)院有無停機(jī)坪、目的醫(yī)院有無停機(jī)坪、轉(zhuǎn)運(yùn)總耗時(shí)、飛行耗時(shí)及救護(hù)車中轉(zhuǎn)情況等內(nèi)容。

1.3 指標(biāo)定義 轉(zhuǎn)運(yùn)總耗時(shí):患者從所在地出發(fā)到達(dá)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間；飛行耗時(shí):直升機(jī)從患者所在地停機(jī)坪離地起飛到達(dá)目的地停機(jī)坪降落的時(shí)間；救護(hù)車中轉(zhuǎn)情況:因患者所在地醫(yī)院或目的地醫(yī)院無專用停機(jī)坪，需要就近安排停機(jī)坪降落，再由救護(hù)車將患者安全中轉(zhuǎn)至目的地醫(yī)院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2013 錄入資料并建立數(shù)據(jù)庫，分析采用描述性方法。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 直升機(jī)救援轉(zhuǎn)運(yùn)案例共5 例，其中男4 例，女1 例；年齡45～74 歲；1 例為院前救治，2 例省內(nèi)院間轉(zhuǎn)運(yùn)，2 例跨省院間轉(zhuǎn)運(yùn)；其中呼吸機(jī)輔助呼吸的患者4 例；轉(zhuǎn)運(yùn)地之間距離最近60 km，最遠(yuǎn)450 km，單次轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)最少48 min，最長190 min。轉(zhuǎn)運(yùn)患者的具體情況見表1。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評估 接到任務(wù)后，由轉(zhuǎn)診執(zhí)行醫(yī)師第一時(shí)間與轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治醫(yī)師聯(lián)系，詳細(xì)了解患者病情，初步快速評價(jià)患者是否可以空中轉(zhuǎn)送[3]，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估量表的制定參考了愛爾蘭 Kellett 等[4]在2006 年制定的簡單臨床評分（simple clinical score，SCS）量表，內(nèi)容包括了生命體征（心率、呼吸、體溫、血壓等）、重要理化檢查情況、GCS評分、醫(yī)學(xué)診斷個(gè)數(shù)、呼吸機(jī)使用情況。風(fēng)險(xiǎn)評估分為3 級，0～10 分為低危風(fēng)險(xiǎn)，10～20 分為中危風(fēng)險(xiǎn)，20 分以上為高危風(fēng)險(xiǎn)。具體風(fēng)險(xiǎn)評估量表見表2，風(fēng)險(xiǎn)性評估分值對應(yīng)意義見表3。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)果 所有患者經(jīng)評估后均符合直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)條件，轉(zhuǎn)運(yùn)過程順利，呼吸機(jī)運(yùn)行正常，生命體征平穩(wěn)，均安全護(hù)送至目的醫(yī)院，途中無并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的具體情況

表2 直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估量表

表3 直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估分值對照表

3 討 論

3.1 量化評估在直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)決策中的意義 醫(yī)療安全是直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的重中之重，制訂詳細(xì)周密的轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃是轉(zhuǎn)運(yùn)工作順利完成的前提和可靠保證[5]?？罩修D(zhuǎn)運(yùn)不同于陸地轉(zhuǎn)運(yùn)，對于患者的病情、病種有嚴(yán)格要求，必須保證在患者病情平穩(wěn)的時(shí)候進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[6]。本研究的5 例直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)案例均通過院間轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前評估，我中心接到轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)后快速選派2名醫(yī)師（醫(yī)-醫(yī)組合），轉(zhuǎn)診執(zhí)行醫(yī)師在到達(dá)患者身邊之前通過三方通話形式快速獲取患者病情信息，根據(jù)對應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行評分疊加，在轉(zhuǎn)診前即可獲取較為直觀立體的信息，從而快速評估并判斷患者是否適宜轉(zhuǎn)運(yùn)。病情評估量表起源于20 世紀(jì)70 年代的重癥監(jiān)護(hù)[7]，是一種客觀判斷病情的工具[8]，可以提高空中轉(zhuǎn)診的效率。通過直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估量表可以看出，量表獲取信息的方式簡單，具有簡便快捷、條目清晰全面和快速評估等特點(diǎn)[9]，還可以在患者轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)中進(jìn)行一個(gè)動(dòng)態(tài)的評估。

3.2 直升機(jī)救援轉(zhuǎn)運(yùn)的可操作性 國外航空救援起步較早，相比之下，我國航空醫(yī)療救援的開展尚處于初級階段，經(jīng)驗(yàn)積累有限[10]?，F(xiàn)階段有著一些對于轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量有著較高要求的危重癥患者（如脊柱損傷、顱腦外傷等），在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)既要求快速，又不宜過度顛簸和震動(dòng)，這時(shí)直升機(jī)快捷、平穩(wěn)和高效的優(yōu)勢就顯露出來了。近年來，北京、上海、湖北、河南、陜西,以及軍隊(duì)等急救和醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在聯(lián)合國內(nèi)、國外的飛行器公司嘗試直升機(jī)醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)[11]。承擔(dān)的多是由醫(yī)師監(jiān)護(hù)的院間轉(zhuǎn)運(yùn)（“二次轉(zhuǎn)運(yùn)”）[12]，目前我市民眾對于直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)尚不夠了解，且直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用高昂，導(dǎo)致直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的呼救率較低。無論是急救中心單方購買直升機(jī)用于空中救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)，還是直升機(jī)公司常年配備急救醫(yī)師，都是一種資源浪費(fèi)。直升機(jī)艙的環(huán)境和救護(hù)車的操作環(huán)境類似，我中心醫(yī)師常年參與危重病患者的長途轉(zhuǎn)運(yùn)，對路面轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患者具有極為豐富的經(jīng)驗(yàn)，再通過飛行安全培訓(xùn)，熟悉直升機(jī)艙內(nèi)的醫(yī)療設(shè)備，很快能夠進(jìn)入工作狀態(tài)。因此，部分地區(qū)通用航空公司與“120”急救中心合作[13]的空中轉(zhuǎn)運(yùn)模式具有一定的可操作性，作為合作伙伴可以互相協(xié)調(diào)困難，目的是為了讓患者享受到航空醫(yī)療救援轉(zhuǎn)運(yùn)帶來的便捷服務(wù)。

3.3 妥善解決停機(jī)場地問題 直升機(jī)停機(jī)坪建設(shè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展建設(shè)中所面臨的一個(gè)新問題[14]，本研究第一例的直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，是本中心與金匯通用航空公司協(xié)作的第一例直升機(jī)院前急救，考慮到患者病情不適宜長途顛簸，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，決定由患方自建臨時(shí)停機(jī)坪，從整體轉(zhuǎn)運(yùn)過程來看，困難是有的，但體現(xiàn)出了該航空公司多方面協(xié)調(diào)的綜合能力，不失為一次重大突破。

本研究可以看出，我省各地直升機(jī)配套設(shè)施仍然落后，直升機(jī)抵達(dá)目的地的停機(jī)情況分3 種。（1）轉(zhuǎn)出地醫(yī)院無停機(jī)坪:本研究第2、3、4、5 例的轉(zhuǎn)出地醫(yī)院無停機(jī)坪，因此，直升機(jī)需抵達(dá)患者轉(zhuǎn)出地醫(yī)院附近停機(jī)坪或廣場，離醫(yī)院病房距離越近越好[15]，指揮中心協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車將患者從轉(zhuǎn)出醫(yī)院送至指定停機(jī)坪。但是需要疏散和安保，可能會(huì)對周圍群眾產(chǎn)生不便的影響。（2）目的醫(yī)院有停機(jī)坪:由綠色通道直接入院，本研究第1、2、3、4 例的轉(zhuǎn)運(yùn)目的醫(yī)院均有停機(jī)坪，因此轉(zhuǎn)運(yùn)總耗時(shí)與飛行耗時(shí)相對接近。（3）目的醫(yī)院無停機(jī)坪:本研究第5 例的目的醫(yī)院無停機(jī)坪，直升機(jī)需抵達(dá)目的醫(yī)院附近停機(jī)坪或廣場，指揮中心協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車提前待命，選擇最佳轉(zhuǎn)運(yùn)路線，提前疏散通道，盡量縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率[16]。從救護(hù)車具體路線來看，路面行駛距離相對較短，基本不存在嚴(yán)重?fù)矶拢膊皇橐环N合理的轉(zhuǎn)送方式。綜合比較，要建立完善的直升機(jī)救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)體系，停機(jī)坪等硬件配套設(shè)施的規(guī)劃和建設(shè)勢在必行。

3.4 選擇快捷與安全的轉(zhuǎn)運(yùn)模式 醫(yī)療救護(hù)直升機(jī)具有機(jī)動(dòng)性強(qiáng)、速度快、飛行高度較低等優(yōu)點(diǎn)，且舒適安全，不受地形道路限制，利于穩(wěn)定病情[17]。直升機(jī)的轉(zhuǎn)運(yùn)作為一個(gè)高效率的醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)模式，能有效縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[1]。AW119Kx 是我省首架專業(yè)醫(yī)療型直升機(jī)，續(xù)航里程450 km；AW139 續(xù)航里程為700 km，轉(zhuǎn)運(yùn)范圍更大。目前我省直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者跨度最大的一例為第5 例患者，2018-10-18 由合肥（市二院）轉(zhuǎn)至上海（長海醫(yī)院），使用的是AW139 機(jī)型，轉(zhuǎn)運(yùn)飛行距離約為450 km，飛行耗時(shí)127 min，地面使用兩次救護(hù)車中轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)總耗時(shí)190 min，仍比全程救護(hù)車地面轉(zhuǎn)運(yùn)節(jié)省近170 min。通過深入分析，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備時(shí)間稍長，但危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)并非一味強(qiáng)調(diào)快，其意義更在于節(jié)省了患者在途中轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間。危重患者途中轉(zhuǎn)運(yùn)的這段時(shí)間是相對危險(xiǎn)的時(shí)間段，通過直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，患者用最短時(shí)間到達(dá)目的醫(yī)院，縮短了“危險(xiǎn)時(shí)間段”。直升機(jī)續(xù)航能力有限，但比較適合于中短距離轉(zhuǎn)運(yùn)[18]。本文的五個(gè)案例可以看出，醫(yī)療救護(hù)直升機(jī)都可以和地面救援形成有益補(bǔ)充[19]，互相配合、支持，建立有轉(zhuǎn)運(yùn)急救綠色通道的醫(yī)院等在內(nèi)的救援鏈[20]。在選擇轉(zhuǎn)運(yùn)方式時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況綜合考量，選擇合理的轉(zhuǎn)運(yùn)模式，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，保障危重患者的醫(yī)療安全。

綜上所述，直升機(jī)醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)是陸路長途轉(zhuǎn)運(yùn)的一支重要補(bǔ)充力量，具有一定的可行性，早期起步困難，未來我市的航空救援轉(zhuǎn)運(yùn)的發(fā)展還有許多問題亟待解決，醫(yī)療評估量表仍需進(jìn)一步的實(shí)踐和完善。筆者研究案例有限，但也達(dá)到了較好的醫(yī)療效果和社會(huì)效益，為今后建立更加完善的空中轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)和評估標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。