何 飛

（海城市中心醫(yī)院，遼寧 海城 114200）

急診外科主要收治各種類型的創(chuàng)傷性疾病、急性心肌梗死、急性闌尾炎以及膽囊炎等癥，患者起病較急，病情個體差異較大，對護理質(zhì)量要求較高。為進一步提升急診外科的護理質(zhì)量，醫(yī)院嘗試在2017年進行全面的質(zhì)量改進，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月～12月，醫(yī)院急診外科共開展手術(shù)874例，其中男514例、女360例，年齡（44.6±15.6）歲。疾病類型：闌尾炎305例、膽囊炎184例、骨折156例、急性婦科疾病75例、其他154例。危重癥84例，救護車送院450例。2017年1月～12月，醫(yī)院急診外科共開展手術(shù)910例，其中男542例、女368例，年齡（45.1±14.7）歲。疾病類型：闌尾炎311例、膽囊炎190例、骨折178例、急性婦科疾病74例、其他157例。危重癥90例，救護車送院467例。兩組對象年齡、性別、疾病類型、救護車送院情況、危重癥占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 2016年：常規(guī)院前救護，針對救護車運送的對象，需要現(xiàn)場急救，包括現(xiàn)場體位管理、病情評估、心電圖監(jiān)護，骨折對象需要臨時外固定，休克的對象需要進行抗休克護理。院內(nèi)對象，需要進行危重癥評估，酌情開通“綠色通道”。按照病種以及明確診斷結(jié)果流程化處理，如急性心肌梗死的對象，一般按照胸痛癥處理，進行心電圖監(jiān)測、了解病史，診斷為AMI后，立即遵醫(yī)囑給予抗血小板藥物、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療護理，轉(zhuǎn)入急救室[1]。

1.2.2 2017年：組建質(zhì)量改進小組，在深入分析急診外科護理常見問題后，進行針對性的改進。

1.2.2.1 部分護士的應(yīng)急能力較差：①問題表現(xiàn)，急診科護士需要掌握的基本應(yīng)急護理能力包括解除急性呼吸道梗阻、猝死搶救與心肺復(fù)蘇、急性哮喘發(fā)作處理，多發(fā)創(chuàng)傷轉(zhuǎn)運出血包扎、止血、固定，傳染病外傷清創(chuàng)處理、休克急救等。部分護士的技術(shù)掌握不夠好，同時還存在心理素質(zhì)不過硬情況。護士在接待后，不能及時處理，導(dǎo)致家屬的埋怨[2]。②進行針對性改進：組織進行培訓(xùn)，安排護士特別是新入職的護士參加應(yīng)急預(yù)案知識與技能培訓(xùn)；建立各種急診病種的搶救小組，重視輪班的管理，建立接待、搶救的全流程制度[3]。

1.2.2.2 搶救效率有待提高：①問題表現(xiàn)，患者從接待入院到進入搶救室、手術(shù)的時間仍然較長，如胸痛的對象心電圖開展時間5～6 min，入院到搶救室時間在30 min左右。②主要對策：重視區(qū)域協(xié)同，提高院前以及院內(nèi)的協(xié)調(diào)水平，急診科與呼叫中心、救護車、現(xiàn)場、其他聯(lián)合的醫(yī)療機構(gòu)進行實施聯(lián)系，院內(nèi)需要在接到通知后，立即準(zhǔn)備好搶救，護士配合做好指導(dǎo)，盡量的通過遠程信息技術(shù)收集患者的信心，確診對象立即準(zhǔn)備好“SOS”綠色通道，在患者入院后立即啟動通道。安排更多的3人搶救小組，以配合邊搶救、邊護理。優(yōu)化各種病種的搶救救護流程，如胸痛、腹痛、創(chuàng)傷休克、氣血胸、吞咽異物等各種病種的護理搶救流程[4]。

1.2.2.3 患者及其家屬的心理應(yīng)激問題發(fā)生率較高：①患者及其家屬表現(xiàn)出強烈的心理應(yīng)激，出現(xiàn)恐懼、驚恐等表現(xiàn)，患者可因此出現(xiàn)意識障礙，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定情況；②對策：需要加強心理干預(yù)，發(fā)揮家屬的干預(yù)作用，家屬可參與搶救工作，主要為安撫工作、溝通工作，盡快幫助患者鎮(zhèn)定鎮(zhèn)靜，以提高家屬的主訴能力，家屬可通過握手、撫觸、輕吻等方法，幫助患者鎮(zhèn)定鎮(zhèn)靜。重視患者的心理干預(yù)，除家屬外，護士也需要發(fā)揮心理干預(yù)作用，控制心理應(yīng)激，合理的使用鎮(zhèn)靜劑[5]。

1.2.2.4 轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)不良事件：①表現(xiàn)為管道不良事件、病情惡化與不穩(wěn)定：②主要對策，根據(jù)患者的病情情況、搶救情況，分析轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險，如對于伴有胸部創(chuàng)傷的對象，更容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)功能障礙，心肌梗死入院的對象，更容易出現(xiàn)休克，采用表格記錄患者的病情，分析所有系統(tǒng)功能障礙發(fā)生的可能性，需要關(guān)注的重點[6]。分析導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險，如對于存在頸部問題如喉部聽診聲音粗大、痰液較多的對象，容易出現(xiàn)呼吸功能障礙，需要安排頸脫，對于有明顯躁動的對象，容易出現(xiàn)導(dǎo)管脫落等不良事件，需要反復(fù)檢查是否妥善固定，檢查氣囊壓力，確保外周液路通暢，選擇舒適體位，采取保護性措施，對于意識尚可者，撫觸、言語安慰。做好搶救設(shè)備的性能檢查，特別是過去表現(xiàn)不佳的對象，需要出車前的檢查，轉(zhuǎn)運過程中的檢查[7]。

1.2.2.5 法律與糾紛問題：①主要表現(xiàn)為出現(xiàn)結(jié)局不良事件后糾紛、從保守轉(zhuǎn)為手術(shù)時糾紛、隱私保護不到位等。②對策：進行宣教，提高護士的法律意識；做好護理記錄，預(yù)防糾紛，記錄患者的生命體征等指標(biāo)、各項搶救護理措施落實情況，反復(fù)核對，確認無涂改等異常。護理過程中做好隱私的保護，避免不必要的暴露[2]。

1.3 觀察指標(biāo)：不良事件發(fā)生情況，包括管道不良事件、家屬心理應(yīng)激、醫(yī)患糾紛、轉(zhuǎn)運過程中病情惡化等，家屬護理滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，不良事件發(fā)生情況采用率表示，不同年份比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2017年醫(yī)患糾紛、轉(zhuǎn)運過程中危象、急診科停留期間危象、不良事件合計發(fā)生率低于2016年，2017年家屬護理滿意率高于2016年，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表2 2016年～2017年的不良事件發(fā)生情況以及家屬護理滿意率對比

3 討 論

急診外科護理問題較多，2017年的持續(xù)質(zhì)量改進活動發(fā)現(xiàn)突出問題包括部分護士的應(yīng)急能力較差、搶救效率并不高、患者及其家屬的心理應(yīng)激問題發(fā)生率較高、轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)不良事件、法律與糾紛問題，進行針對性的改進。結(jié)果顯示護理質(zhì)量指標(biāo)明顯改善，不良事件合計發(fā)生率顯著下降，獲得患方的好評。對于急診外科護理而言，關(guān)鍵在于提高術(shù)前的管理水平、護理效率，避免病情惡化，為及時診斷創(chuàng)造條件，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)前停留的時間，爭取足夠的手術(shù)時間。以急性闌尾炎為例，護理的關(guān)鍵在于控制腹腔炎癥，穩(wěn)定呼吸循環(huán)，從而利于及早手術(shù)，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。護理質(zhì)量的影響因素較多，除加強護理管理、搶救流程的管理、成立搶救小組外，還需要重視提升護士的綜合護理能力。

小結(jié)：急診外科護理存在問題較多，進行針對性的改進，可明顯提升護理質(zhì)量。