栗世宏

（海城市中心醫(yī)院，遼寧 海城 114200）

膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生癥，又稱為膝退行性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病。我國40歲以上人群發(fā)生率為10%～17%，高齡老年人發(fā)生率達到80%[1]。膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生機制并不完全清楚，與年齡、性別、遺傳、外傷、局部感染、代謝障礙、骨質(zhì)疏松、雌激素缺乏、營養(yǎng)不良、免疫失衡等因素有關(guān)，我國發(fā)生率呈上升趨勢[2]。膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生治療方法基本成熟，包括保守、手術(shù)兩類，嚴重者甚至需要進行膝關(guān)節(jié)置換治療。膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生對患者的下肢運動功能影響較大，需要加強疾病管理。為進一步提升膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的臨床療效，醫(yī)院嘗試建立新的疾病管理模式，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2016年1月至2017年6月，我院收治的患者入組。納入標(biāo)準：①KL分級：Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重的畸形，符合保守治療指征；②認知精神正常；③可以獲得隨訪。排除標(biāo)準：①未合并其他重大疾病，如慢性心力衰竭；②無法獲得隨訪；③認知精神障礙。入選對象160例，按照患者的入院順序分組。對照組80例，其中男36例、女44例，年齡（61.1±8.5）歲。病程（2.5±1.1）年。KL分期：Ⅰ級35例，Ⅱ級45例。身高體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.1±1.4）kg/m2。治療方式：都安排腔內(nèi)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療56例。觀察組80例，其中男40例、女40例，年齡（62.5±7.4）歲。病程（2.7±1.2）年。KL分期：Ⅰ級38例，Ⅱ級42例。BMI（22.8±1.5）kg/m2。治療方式：都安排腔內(nèi)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療54例。兩組對象年齡、性別、病程、KL分期、治療方式等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 觀察組與對照組療效指標(biāo)對比（x-±s）

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)疾病管理，主要包括注射指導(dǎo)、基本的健康教育、出院用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，要求患者避免膝蓋負重，控制誘發(fā)炎癥食物的攝入。

1.2.2 觀察組：安排綜合護理干預(yù)模式，主要方式。

1.2.2.1 健康教育、意向管理：與患者進行溝通，根據(jù)患者疾病管理的意向，安排不同的健康教育、干預(yù)指導(dǎo)對象。①前意向階段：處于此階段的對象，患者沒有進行嚴格的自我管理的意愿，多見于病情相對較輕或病程較長、疾病反復(fù)發(fā)作的對象，治療的目的在于控制急性期癥狀，對治療信心嚴重不足。此類的對象，需要幫助患者確立問題，讓患者認識到疾病管理的重要性，意識喚起與生動解脫策略，了解患者對自身康復(fù)的需求、認識到不規(guī)律的膝蓋負重與膝關(guān)節(jié)功能障礙之間的關(guān)系、康復(fù)訓(xùn)練與膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)之間的關(guān)系、各種治療方式的起效機制化，護士與主治醫(yī)師協(xié)同授課，提高患者對疾病管理的重視程度；②意向階段，此時患者有一定的自主康復(fù)的意愿，需要進行強化，需要對患者進行自我再評價、環(huán)境再評價，分析阻礙患者不依從的內(nèi)外部環(huán)境因素，積極干預(yù)出現(xiàn)的負面情緒。從現(xiàn)有的實踐來看，阻礙患者疾病管理的因素主要為仍然在工作、個人的自控能力較差、患者身體整體狀態(tài)較差擔(dān)心康復(fù)效果不佳、擔(dān)心訓(xùn)練安全、戶外環(huán)境較差不適合外出等。主要對策：針對性的進行干預(yù)，邀請成功患者分享經(jīng)驗、傳授自我控制改進策略（書寫疾病手冊）、數(shù)據(jù)對比分析、安全訓(xùn)練指導(dǎo)；③準備階段，幫助患者制定疾病管理對策，通過隨訪、微信方式督促，幫助養(yǎng)成健康的生活行為方式；④行為階段，根據(jù)患者的反饋情況，了解疾病管理的落實情況、分析為落實的原因，制定改進對策，給予更多的有益于健康的行為提示、記錄康復(fù)日記，堅持循序漸進原則；⑤維持階段，每隔3個月隨訪1次，評估患者的疾病管理措施維持情況，防治出現(xiàn)倒退。

1.2.2.2 疾病管理的內(nèi)容：①膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，主要在于鍛煉膝關(guān)節(jié)周圍肌力，幫助恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的平衡能力，每日30 min左右，堅持循序漸進的原則，除膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練外，還可嘗試進行太極拳等全身運動；②飲食管理，減少含嘌呤食物的攝入，少食多餐，采用中醫(yī)指導(dǎo)飲食，戒煙酒；③減輕膝關(guān)節(jié)負擔(dān)，減少上下樓梯等活動；④預(yù)防跌倒，特別是在癥狀發(fā)作期間，容易跌倒，需要從意識層面上做好安全管理，預(yù)防跌倒。

1.2.2.3 延續(xù)性護理：①主要由患者主要照料人負責(zé)聯(lián)系，通過微信開展康復(fù)訓(xùn)練督促、用藥監(jiān)督、飲食指導(dǎo)、咨詢等工作，家屬可以通過微信群中共享的知識進行自主學(xué)習(xí)，掌握膝關(guān)節(jié)炎管理知識；②疾病管理工作的提醒與督促：向患者及其家屬督促自我護理工作，如口服抗炎藥物、膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練、膝蓋保護等。

1.3 觀察指標(biāo)：患者滿意率，并發(fā)癥、跌倒相關(guān)不良事件發(fā)生率，膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練自評落實良好率。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意療效穩(wěn)定時時間，疼痛等癥狀緩解時間，6個月后膝關(guān)節(jié)功能水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意療效穩(wěn)定時時間服從正態(tài)分布，采用（x-±s）表示，觀察組與對照組比較采用t檢驗，滿意率、拄拐率、并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效指標(biāo)：觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意療效穩(wěn)定時時間、疼痛等癥狀緩解時間低于對照組，觀察組6個月HSS評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 滿意率、不良事件發(fā)生情況、膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練：觀察組患者滿意率100.0%（80/80）高于對照組83.8%（67/80），不良事件發(fā)生率7.5%（6/80）（跌倒1例、急性疼痛4例、膝關(guān)節(jié)繼發(fā)損傷1例）低于對照組20.0%（16/80）（跌倒3例、急性疼痛11例、膝關(guān)節(jié)繼發(fā)損傷2例），膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練落實良好率97.5%（78/80）高于對照組56.3%（45/80），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)增生是一種常見病，治療技術(shù)基本成熟，一般根據(jù)疾病的嚴重程度、解剖結(jié)構(gòu)改變情況、患者耐受、對治療的期望選擇相應(yīng)的治療對策，絕大多數(shù)都采用保守治療。但保守治療并無根治效果，隨著時間的推移，會逐漸加重。

保守治療患者依從性較好，但是療程較長，患者的膝關(guān)節(jié)功能影響因素較多，本次研究顯示觀察組6個月后HSS評分（88.5±6.2）分，絕大多數(shù)達到優(yōu)良水平，但是仍然有明顯的功能障礙，給生活帶來不便，增加跌倒發(fā)生風(fēng)險[3]。這對于老年而言，是潛在的威脅，甚至可能成為患者出現(xiàn)跌倒骨折、死亡的風(fēng)險因素[4]。膝關(guān)節(jié)恢復(fù)不理想，還會增加其他人的照料負擔(dān)，研究中觀察組與對照組盡管跌倒發(fā)生率差異不顯著（P＞0.05），但是觀察組不良事件合計發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），效果顯著[5]。

在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者療效不佳的原因較多，其中膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練落實好不好是關(guān)鍵原因，少部分對象還會膝關(guān)節(jié)繼發(fā)損傷[6]。從意向理論來看，患者對管理的意向不足是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)落實不好的主要原因[7]。為此，醫(yī)院嘗試制定新的護理管理模式，結(jié)果顯示觀察組患者明顯獲益，6個月HSS評分達到（92.5±4.4）分，絕大多數(shù)達到滿意效果，患者，滿意率達到100.0%。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、癥狀緩解時間明顯縮短，獲得患者的好評[8]。

小結(jié)：膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生安排新的護理模式，明顯提高了疾病管理的質(zhì)量。