郗 磊 魏 銘 高寒冰

（1 陽泉市第一人民醫(yī)院，山西 陽泉 045000；2 天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350；3 河南省義煤集團(tuán)總醫(yī)院，河南 三門峽 472300）

急性后循環(huán)缺血閉塞患者預(yù)后差，病死率高達(dá)40%～86%[1]。應(yīng)用Solitaire支架取栓治療前循環(huán)急性期閉塞已有多項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)效果顯著[2]。相對于前循環(huán)，后循環(huán)血管急性閉塞發(fā)病率低，病例搜集較困難。本研究應(yīng)用Solitaire支架取栓并結(jié)合動脈溶栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等綜合治療技術(shù)，旨在探究采取個體化方案快速開通血管的方法。

1 資料與方法

1.1 資料：選取2017年8月至2018年5月間本院收治的20例后循環(huán)急性血管閉塞患者，其中男18例，女2例；年齡（59.2±12.66）歲；發(fā)病時間（8.58±4.44）h；主要癥狀：惡心嘔吐伴眩暈2例，偏癱9例，言語不清甚至失語7例，意識障礙10例，頭暈耳鳴1例，視物模糊2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確急性期神經(jīng)功能障礙且缺血時間＞1 h；經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）或數(shù)字減影腦血管造影術(shù)（DSA）證實(shí)的后循環(huán)血管急性閉塞；不合并出血傾向；自愿原則簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示大面積腦梗死；有明顯活動性出血傾向；既往心、肝、腎嚴(yán)重臟器功能障礙或者衰竭。

1.2 血管再通方法及分級標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 單純動脈溶栓（7例）：本研究患者從發(fā)病到來院時間大多已經(jīng)超過靜脈溶栓時間窗，除個別（1例）急診靜脈溶栓外，其余均直接入導(dǎo)管室。股動脈穿刺成功后爭取5 min內(nèi)全腦血管造影了解責(zé)任血管閉塞部位，血流代償及手術(shù)路徑等信息。血管再通情況采用改良腦梗死溶栓分級（mTICI）評分標(biāo)準(zhǔn)[2]。如造影為血流緩慢而無大血管閉塞者，動脈內(nèi)推注組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）4 mg后待5 min以上復(fù)查造影，如效果不理想再次動脈推注rtPA 4 mg，總劑量不超過8 mg，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 支架取栓（6例）或必要時聯(lián)合動脈溶栓（7例）、支架置入（2例）：一般局麻下進(jìn)行，但如患者不能配合或昏迷窒息風(fēng)險(xiǎn)較高則直接全麻下進(jìn)行。取栓使用Solitaire 4/20支架[2]，取栓同時由助手通過5F Navien導(dǎo)管連接60 mL注射器負(fù)壓抽吸，支架及微導(dǎo)管拉出到Y(jié)閥時，卸下Y閥，同時繼續(xù)用5 mL注射器在5F Navien導(dǎo)管尾端反復(fù)負(fù)壓抽吸至返血通暢，最大限度減少可能脫落的栓子逃逸堵塞遠(yuǎn)端血管?？?cè)∷ù螖?shù)≤4次。若取栓后發(fā)現(xiàn)血管重度狹窄，影響前向血流則立即給予小球囊2～2.5 mm預(yù)擴(kuò)張，5 min后造影評估前向血流達(dá)3級者結(jié)束手術(shù)。否則必要時繼續(xù)給予經(jīng)微導(dǎo)管動脈內(nèi)注射rtPA 6～8 mg，造影評估達(dá)標(biāo)者結(jié)束手術(shù)。如仍未達(dá)標(biāo)，則留置Solitaire支架在狹窄部位，造影評估達(dá)標(biāo)者解脫支架并經(jīng)微導(dǎo)管動脈內(nèi)給予替羅非班替羅非班6 mL（5 μg/kg）靜推3 min后，改為8 mL/h持續(xù)泵入。如留置支架仍無法保持通常，撤出支架，經(jīng)微導(dǎo)管動脈注射rtPA 6～8 mg后，手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 術(shù)后管理：全麻手術(shù)患者術(shù)后繼續(xù)留置氣管插管送重癥監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)格控制血壓收縮壓在120～140 mm Hg。24 h內(nèi)復(fù)查CT無出血者繼續(xù)雙抗治療，腦神經(jīng)營養(yǎng)等治療。

1.3 觀察指標(biāo)：隨訪3個月，觀察患者的血管再通率、CT復(fù)查結(jié)果和術(shù)后恢復(fù)情況（以改良Rankin量表modified Rankin Scale，mRS）評分為評估基礎(chǔ)，0～2分為功能恢復(fù)良好、3分為中度殘疾、4～5分為嚴(yán)重功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：使用SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t或卡方檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 分析治療效果：患者血管再通率為80.0%（16/20），其中完全再通11例，部分再通5例，未再通4例。術(shù)后即刻造影并24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。

2.2 分析血管再通患者的術(shù)后恢復(fù)：隨訪3個月，其中恢復(fù)良好7例（44.8%），中度殘疾1例（6.3%），嚴(yán)重功能障礙7例（44.8%），死亡1例（6.3%）。

2.3 本研究中血管再通患者（16例）基本資料：閉塞部位與預(yù)后關(guān)系見表1。

表1 閉塞部位與預(yù)后關(guān)系 （x-±s）

3 討 論

急性后循環(huán)血管閉塞主要以椎基底動脈閉塞為主，頭暈惡心是最常見癥狀，但卻缺乏典型性[3]。本研究中患者多以意識退步、偏癱失語前來就診，提示該病發(fā)病初期的普遍認(rèn)識不足可能是就診延誤的主要原因。因此對于突發(fā)頭暈且伴有腦血管危險(xiǎn)因素的中老年患者應(yīng)考慮后循環(huán)缺血卒中可能性并盡早完善MRI及MRA等檢查[4]。

本研究通過多模式個體化取栓治療，血管再通率達(dá)80%，血管再通后病死率下降為6.3%，術(shù)后未發(fā)生繼發(fā)出血并發(fā)癥，提示該方法較內(nèi)科治療預(yù)后更好。其次為增加單位時間取栓效率，術(shù)中除負(fù)壓抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管外最后卸掉Y閥繼續(xù)抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管，最大限度預(yù)防栓子逃逸。但取栓時間較同類研究平均水平比較偏高[5]，進(jìn)一步分類統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)本研究后循環(huán)動脈急性閉塞以多發(fā)串聯(lián)病變最常見，血管完全再通時間長，其預(yù)后也差。其次與研究樣本量小可能有關(guān)。其中1例造影提示多發(fā)基底動脈狹窄閉塞的患者（GCS3分，NIHSS評分35分）但由于血管再通時間迅速，其預(yù)后仍可達(dá)到良好。因此，針對動脈粥樣硬化，后循環(huán)血管多發(fā)重度狹窄致血管閉塞患者如何能盡快血管再通仍是今后努力方向。因本研究收納病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)效能有限，今后仍需多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究驗(yàn)證Solitaire在后循環(huán)取栓治療的效率，此外本研究取栓裝置僅有Solitaire，是否能結(jié)合其他取栓裝置（如Penumbra等）取長補(bǔ)短進(jìn)行快速血管再通仍有待研究。

綜上，對后循環(huán)急性血管閉塞患者行多模式血管內(nèi)治療的效果較佳，可提高血管再通概率，且能夠改善患者預(yù)后。