朱伙清 吳勝蘭 李 婷 姚佐華

（成都市錦江區(qū)婦幼保健院兒童康復(fù)科，四川 成都 610061）

嬰兒先天馬蹄足內(nèi)翻是小兒骨骼發(fā)育畸形的常見病癥之一，發(fā)病率據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道約0.3%[1]，目前臨床主要治療方法有兩類，一是手術(shù)治療，手術(shù)治療主要是皮下跟腱切斷，組織松解術(shù)，術(shù)后石膏固定矯正，但術(shù)中會(huì)損傷足部的正常結(jié)構(gòu)[2]，對于重度肌腱伴腓腸肌攣縮的患兒，手術(shù)只能超到部分松解目的，不能達(dá)到完全康復(fù)的效果，增加患兒痛苦，易復(fù)發(fā)，影響遠(yuǎn)期療效。另一類是非手術(shù)治療，主要有按摩、手法矯正、潘塞緹矯正法、矯正鞋、膠布固定、石膏固定等方法，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，取得了較好的療效。我院兒童康復(fù)科自2006年開始探索對嬰兒馬蹄足內(nèi)翻的超早期康復(fù)干預(yù)的非手術(shù)治療法，即在新生期發(fā)現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻足就超早期開始康復(fù)干預(yù)，在10年中，經(jīng)過大量的臨床療效觀察，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本院兒童康復(fù)科自2006年起始到2016年間，共收治嬰兒先天馬蹄內(nèi)翻足91例（足），年齡生后2 d～3個(gè)月嬰兒。其中單足74例，雙足馬蹄足內(nèi)翻16例，男孩49例，占53.8%女孩42例，占46.1%，男孩略多于女孩。輕度35例中度47例，重度9例。

1.2 評估標(biāo)準(zhǔn)。輕度：脛骨延長線與跟骨延長線內(nèi)側(cè)夾角＞60°，不伴足部肌腱攣縮。中度：脛骨延長線與跟骨延長線內(nèi)側(cè)夾角范圍在45°～60°，伴有足部肌腱輕度攣縮。重度：脛骨延長線與跟骨延長線內(nèi)側(cè)夾角＜45°，伴有足部跟腱和腓腸肌腱攣縮。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)。治愈：足部達(dá)到正常解剖位置，無內(nèi)翻，脛骨延長線與跟骨延長線內(nèi)側(cè)夾角約90°范圍。好轉(zhuǎn)：足部基本達(dá)到正常用解剖位置，輕度內(nèi)翻，脛骨延長線與跟骨延長線內(nèi)側(cè)夾角約不小于70°范圍。攣縮肌腱有明顯松解。無效，脛骨延長線與跟骨延長線內(nèi)側(cè)夾角＜45°，足部跟腱和腓腸肌腱攣縮無明顯緩解。

1.3 治療方法：我院兒童康復(fù)科從嬰兒出生后第2天開始收治。起始治療時(shí)間從新生兒期開始，一般不超過3個(gè)月。治療方法第一步，按摩足部周圍組織和肌腱，緩解痙攣處，平衡足部肌張力。第二步，手法矯正，患兒取仰臥位，屈膝，左手固定牽拉踝關(guān)節(jié)，右手松解局部組織和肌腱，緩慢矯正到脛骨和跟骨延長線夾角在90度，足背屈角逐漸矯正在90°，向正常的踝關(guān)節(jié)解剖位置趨動(dòng)，如有空間可以稍過度牽伸到外翻5°～10°，手法固定約2 min，放松，再繼續(xù)矯正，反復(fù)操作每次30 min。每日1～2次，重度者每日3～4次，由家長參與治療。第三步，做完按摩托松解和手法矯正后，再用紗布十字交叉固定踝關(guān)節(jié)，注意松緊度以不影響血液循環(huán)為前提，約4 h放開。第四步，對于中度以上肌腱痙攣的馬蹄足內(nèi)翻，患兒1個(gè)月有抬頭能力時(shí)，可采取俯臥位，讓家長協(xié)助保護(hù)患兒下巴抬離床面，防止窒息，康復(fù)治療師按摩托松解腓腸肌和跟踺，嚴(yán)重者1個(gè)月可配穿矯正鞋。除定時(shí)治療和改善血液循環(huán)外，其他時(shí)間穿鞋固定。

2 結(jié) 果

嬰兒馬蹄內(nèi)翻足經(jīng)過超早期非手術(shù)法康復(fù)干預(yù)，個(gè)案經(jīng)過1～2年的治療和隨訪，見表1。

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，嬰兒馬蹄內(nèi)翻足經(jīng)過超早期康復(fù)干預(yù)后，輕度35足，全部治愈，治愈率100%平均治愈時(shí)間3個(gè)月。中度馬蹄足內(nèi)翻47足，全部治愈，治愈率100%，平均治愈時(shí)間約12個(gè)月。重度9足，治愈7足，治愈時(shí)間24個(gè)月，治愈率77.7%，2足明顯好轉(zhuǎn)，18月時(shí)有2足需做皮下跟腱松解術(shù)加矯正固定。（治愈時(shí)間包含后期矯正固定時(shí)間。至到無復(fù)發(fā)為止）。以上可知，非手術(shù)法超早期康復(fù)干預(yù)治療嬰兒先天馬蹄內(nèi)翻足總治愈約97.8%。

表1 嬰兒先天馬蹄內(nèi)翻足康復(fù)干預(yù)結(jié)果統(tǒng)計(jì)表

3 討 論

3.1 嬰兒先天馬蹄內(nèi)翻足多數(shù)是因?yàn)閷m內(nèi)姿勢受壓所致，重度畸形的馬蹄內(nèi)翻足常伴有肌纖維重度攣縮，這類患兒可能與基因突變或遺傳有關(guān)。但無論是那種類型的患兒，關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早康復(fù)干預(yù)。出生后，新生兒期患兒骨骼，韌帶相對松軟，骨骺尚未融合，所以矯正空間很大。我院從生后2 d的新生兒開始康復(fù)干預(yù)，療效顯著，起始康復(fù)干預(yù)時(shí)間越早，療效越好，療程越短。天馬蹄足內(nèi)翻因嬰兒期軟組織較柔軟，發(fā)育迅速，早期可進(jìn)恢復(fù)，可有效治療足內(nèi)翻[3]。

3.2 治療方法體會(huì)，不拘泥一種手法，按摩，肌腱松解，肌張力平衡，手法牽伸與解剖位置固定，紗帶，矯正鞋可以聯(lián)合應(yīng)用，我院總結(jié)體會(huì)主要是：輕度，松軟型馬蹄足內(nèi)翻，開始早期手法按摩和手法關(guān)節(jié)位置矯正，新生兒期每次康復(fù)干預(yù)約15～20 min，每日1次。因新生兒皮膚姣嫩，注意手法輕柔，不可用力過猛，循序漸進(jìn)，手法按摩矯正后，用紗帶膠布固定，注意松緊適當(dāng)，以不影響患兒足部的血液循環(huán)為主，并防止損傷骨骺及軟組織、皮膚，讓家長監(jiān)護(hù)，一般2～4 h解開，輕度馬蹄內(nèi)翻足，療效好，康復(fù)快，平均治愈時(shí)間3個(gè)月，一般不需要配穿矯正鞋。中度以上患兒因伴有不同程度的肌腱攣縮，康復(fù)干預(yù)1天要2～3次，因療程相對較長，所以要把康復(fù)手法教會(huì)家長，讓患兒監(jiān)護(hù)人一起參與康復(fù)治療。一般6個(gè)月手法可矯正好，為了防止復(fù)發(fā)，鞏固療效，開始穿矯鞋，約到1歲或1歲半，可治愈。這樣可以起至事半功倍的效果。

3.3 重度嬰兒先天馬蹄足內(nèi)翻，高廣凌研究認(rèn)為多數(shù)重度患者由于小腿脛后肌及腓腸肌肌纖維組化類型改變而引起足踝部生物力學(xué)環(huán)境變化，造成持續(xù)肌力不平衡，通過早期訓(xùn)練，可達(dá)到防止骨骼與肌肉變作用[3]。我院通對9例重度馬蹄足內(nèi)翻的患兒治療結(jié)果跟蹤到2歲，顯示7例完全治愈，有2例需要做皮下跟腱松解術(shù)，治愈率77.7%，由于前期超早期的康復(fù)干預(yù)，特別是超早期對攣縮的肌腱脛前內(nèi)側(cè)肌腱，腓腸肌按摩松解療效顯著。為提高手術(shù)治療打下了基礎(chǔ)，提高療效，減少復(fù)發(fā)。所以筆者仍然建議重度馬蹄足內(nèi)翻的嬰兒也需要超早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，非手術(shù)療法進(jìn)行超早期康復(fù)干預(yù)治療嬰兒先馬蹄內(nèi)翻足療效顯著。