李冬盡

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

急性上消化道穿孔是外科常見急腹癥之一[1]，伴隨急性發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，如果沒有及時(shí)有效的治療，會(huì)危及患者生命。目前，手術(shù)仍然是治療上消化道穿孔的重要治療手段。具體的治療措施包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)和腹腔鏡下的穿孔修補(bǔ)手術(shù)[2]，現(xiàn)將2012年1月至2017年1月到我院就診并行手術(shù)治療的上消化道穿孔患者共46例，隨機(jī)分為腹腔鏡組和開放組，分析總結(jié)兩組患者的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次分析對象共46例，隨機(jī)分為腹腔鏡組與開放組，每組23例。腹腔鏡組男17例，女6例，年齡17～66歲，平均51.6歲。胃穿孔6例，十二指腸穿孔17例。開放組男19例，女4例，年齡20～71歲，平均54.4歲。胃穿孔8例，十二指腸穿孔15例。經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理診斷均為良性穿孔，發(fā)病時(shí)間3～72 h，曾有腹部手術(shù)史患者不入組，有嚴(yán)重心腦肺等基礎(chǔ)病患者不入組。

1.2 手術(shù)方法：診斷明確后術(shù)前準(zhǔn)備方法相同，包括禁食水，胃腸減壓，快速補(bǔ)液，完善術(shù)前檢查，告知患者家屬病情，取得同意后急診行手術(shù)治療。腹腔鏡組：均采用氣管插管全麻，于臍孔下橫行10 mm切口，注水試驗(yàn)成功，建立氣腹，氣腹壓維持在12～14 mm Hg，置入腹腔鏡探查以明確診斷及穿孔部位，鏡頭引導(dǎo)下在左右肋緣下及右側(cè)麥?zhǔn)近c(diǎn)處分別置入10 mm和2個(gè)5 mm戳卡，根據(jù)穿孔部位可適當(dāng)調(diào)整戳卡位置以利術(shù)中操作，其中左側(cè)腹處為主操作孔，吸引器盡量吸凈腹腔內(nèi)膿液及食物殘?jiān)员苊庵卸纠^續(xù)加重，以2-0可吸收縫線，沿消化道走形方向縫合穿孔1～3針，打結(jié)后以大網(wǎng)膜組織覆蓋穿孔處，大量溫生理鹽水沖洗腹腔，放置文氏孔及盆腔引流各一枚，經(jīng)穿刺孔處引出，停氣腹，縫合切口。開放組均采用氣管插管全麻，手術(shù)步驟同常規(guī)的穿孔修補(bǔ)手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理：處理原則相同，禁食水，胃腸減壓，抑酸，補(bǔ)液，抗感染，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，VTE預(yù)防。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：研究數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均痊愈出院，圍手術(shù)期無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。其中兩組患者在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡組的患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間早，下床活動(dòng)時(shí)間早，住院時(shí)間短，具有一定優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)患者相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s）

3 討 論

上消化道穿孔是外科常見急腹癥之一，如果沒有及時(shí)有效的治療手段，病情往往會(huì)快速加重發(fā)展，出現(xiàn)泛發(fā)性腹膜炎，中毒性休克，甚至危及生命[3]。目前，外科手術(shù)仍然是最為有效的治療方式[4]，手術(shù)對穿孔部位的有效縫合及對腹腔內(nèi)污染物的沖洗引流可以迅速緩解病情。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，外科醫(yī)師已經(jīng)熟練掌握了多項(xiàng)的腹腔內(nèi)手術(shù)，其中穿孔修補(bǔ)手術(shù)的操作相對簡單，無特殊的器械要求，常規(guī)的人員及器械配置就可以實(shí)施手術(shù)，同時(shí)其具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)迅速[5]、特別是對一些年老體弱無法耐受開腹手術(shù)的患者，腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。通過本次入組的患者比較分析，在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因考慮腹腔鏡下的縫合修補(bǔ)時(shí)間相對較長，沖洗腹腔方面需直視下注意洗凈滲出液及沖洗水，相對占用時(shí)間較多，隨著縫合技術(shù)的提高，手術(shù)時(shí)間有待縮短；另外，關(guān)于腹腔鏡下沖洗雖然不同于開放手術(shù)時(shí)的大劑量反復(fù)沖洗，觀察沖洗液顏色以判斷沖洗是否有效，但因具有腹腔鏡的直視引導(dǎo)作用，可以保證腹腔內(nèi)的無死角沖洗引流，具有與開放下沖洗相同甚至效果更佳的作用；因穿孔修補(bǔ)手術(shù)不涉及重要血管及臟器，故術(shù)中出血量方面兩組患者無明顯查體，同時(shí)可證明腹腔鏡組的安全可行性。因腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，不需開腹，創(chuàng)傷小，切口疼痛反應(yīng)小，對內(nèi)環(huán)境的干擾小，對胃腸道的刺激小，應(yīng)激反應(yīng)小，患者可以快速從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)[6]，早期下床活動(dòng)，以利術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，早期排氣，充分引流，避免深靜脈血栓形成，早期痊愈出院。但手術(shù)醫(yī)師需要專業(yè)的腹腔鏡知識(shí)培訓(xùn)，熟練掌握腹腔鏡下的操作技巧[7]，特別是鏡下的縫合打結(jié)技術(shù)，精細(xì)輕柔操作，避免組織切割，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測，注意氣腹引起的高碳酸血癥和對心肺功能的抑制，爭取做到早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，防止不必要的并發(fā)癥出現(xiàn)[8]。

綜上所述，在充分掌握腹腔鏡技術(shù)的前提下，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，精準(zhǔn)輕柔的手術(shù)操作，全面徹底的沖洗引流，統(tǒng)一的團(tuán)隊(duì)配合，腹腔鏡下的穿孔修補(bǔ)術(shù)具有操作簡單，創(chuàng)傷微小，安全可行，快速恢復(fù)的優(yōu)勢，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣。