寶國(guó)秀 黃麗萍 王紅霞 胡學(xué)瓊 何玉琴 楊曉燕 王燕梅

（云南省大理州醫(yī)院血液科，云南 大理 671000）

免疫性血小板減少癥（ITP）屬于一種獲得性自身免疫性疾病。ITP的發(fā)生與抗血小板自身抗體、T細(xì)胞異常、血小板相關(guān)抗原、病毒感染有關(guān)[1]。重癥ITP出血癥狀嚴(yán)重時(shí)常因內(nèi)臟、顱內(nèi)出血危及生命，需緊急治療。針對(duì)血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L，病情嚴(yán)重的ITP患者，需要將患者的血小板數(shù)量快速提升至超過50×109/L，有效的治療方式是改善患者血小板計(jì)數(shù)防止機(jī)體出血。介于此，本文擬分析兩種劑量免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療重癥ITP的臨床價(jià)值，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集分析2015年1月1日至2018年1月1日收住我科的重癥ITP患者106例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者了解本次試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓性血小板減少性紫癜等繼發(fā)性血小板減少癥患者。106例研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組60例，男性22例，女性38例，年齡在17～78歲，平均年齡（41.22±3.33）歲。對(duì)照組46例，男性20例，女性26例，年齡在19～75歲，平均年齡（40.25±3.91）歲。兩組研究對(duì)象在年齡、性別等一般資料差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：實(shí)驗(yàn)組采用中等劑量免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍，免疫球蛋白每天每千克體質(zhì)量0.2 g，聯(lián)用5 d，甲潑尼龍每天每千克體質(zhì)量1 mg，血小板正常后逐漸減量。對(duì)照組采用大劑量免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍，免疫球蛋白每千克體質(zhì)量0.4 g，聯(lián)用5 d，甲潑尼龍每天千克體質(zhì)量1 mg，血小板正常后逐漸減量。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：比較兩組臨床療效，完全反應(yīng)（CR）：治療后PLT≥100×109/L，無出血癥狀；有效（PR）：治療后PLT（50～100）×109/L，無出血癥狀；無效（NR）：治療后PLT＜30×109/L，仍然有出血癥狀。對(duì)比兩組治療后血小板上升時(shí)間、出血停止時(shí)間、血小板峰值、達(dá)峰值時(shí)間。比較兩組治療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用 SPSS 20.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采取χ2校驗(yàn)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組臨床治療效果：比較兩組臨床治療效果，實(shí)驗(yàn)組總有效率90.0%與對(duì)照組總有效率91.30%差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 比較兩組臨床治療效果[n（%）]

2.2 比較兩組血小板上升時(shí)間、出血停止時(shí)間、血小板峰值、達(dá)峰值時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組血小板開始上升時(shí)間（2.09±1.53）d、出血停止時(shí)間（3.97±1.56）d、血小板峰值（138.95±121.66）×109/L、達(dá)峰值時(shí)間（6.35±2.09）d，對(duì)照組血小板開始上升時(shí)間（1.98±1.34）d、出血停止時(shí)間（3.89±2.01）d、血小板峰值（141.32±122.81）×109/L、達(dá)峰值時(shí)間（5.89±1.97）d，對(duì)比以上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 比較兩組經(jīng)濟(jì)費(fèi)用：實(shí)驗(yàn)組平均費(fèi)用在（25150±180）元，對(duì)照組平均費(fèi)用在（42180±165）元，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 比較兩組血小板上升時(shí)間、出血停止時(shí)間、血小板峰值、達(dá)峰值時(shí)間（x-±s）

表3 比較兩組治療費(fèi)用（x-±s）

3 討 論

ITP是因免疫機(jī)制異常使血小板破壞增多的臨床綜合征，越來越多的研究顯示ITP的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體免疫狀態(tài)紊亂有關(guān)[2-5]。經(jīng)典治療多采用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及脾切除等，激素通過抑制血小板抗體，減少血小板破壞，有效率在70%左右，聯(lián)合人免疫球蛋白治療可提高有效率，降低早期病死率。關(guān)于重癥ITP的治療，臨床中主要有糖皮質(zhì)激素、大劑量靜脈免疫球蛋白、脾切除、其他免疫抑制劑、血小板生成素受體激動(dòng)劑、利妥昔單抗等[6]。2016年成人ITP診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)指出，對(duì)于重癥ITP患者可選用靜脈輸注免疫球蛋白和甲潑尼龍作為一線治療藥物。激素治療重癥ITP，起效慢，用藥時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，特別是摧毀機(jī)體的免疫功能，而免疫球蛋白可迅速提高ITP患者血小板水平，短期內(nèi)控制出血癥狀，避免重要臟器出血危及生命，同時(shí)還可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，但維持時(shí)間短，聯(lián)合激素治療可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，穩(wěn)定治療效果，避免激素的不良反應(yīng)和某些禁忌證，充分發(fā)揮二者的促進(jìn)作用。國(guó)內(nèi)至今已有很多文獻(xiàn)報(bào)道了不同劑量免疫球蛋白治療ITP取得良好療效，多以中等劑量以上為多，但因免疫球蛋白價(jià)格昂貴，應(yīng)用大劑量免疫球蛋白治療重癥ITP限制其臨床廣泛應(yīng)用。很多患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，不能承擔(dān)大劑量免疫球蛋白的藥物費(fèi)用而放棄使用，部分患者病情加重最終死亡。

本次研究重點(diǎn)是采取兩種不同的免疫球蛋白劑量進(jìn)行對(duì)比研究，同時(shí)聯(lián)合甲潑尼龍。有相關(guān)臨床實(shí)踐證明，免疫球蛋白是重癥ITP的有效治療方式，其治療機(jī)制：①封閉B淋巴細(xì)胞表面的IgFab段 ，抑制其對(duì)自身抗原刺激誘導(dǎo)所活化增殖和分化，且增強(qiáng)抑制T細(xì)胞功能，從而抑制血小板抗體的產(chǎn)生。②抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞和清除。③通過靜脈注射特異性抗體，清除持續(xù)存在于體內(nèi)的病毒感染，減少相應(yīng)抗體及抗原抗體復(fù)合物的產(chǎn)生，減少血小板的破壞[7-8]。關(guān)于免疫球蛋白治療重癥ITP方面，劑量十分重要。因此本次研究選擇大劑量和中等劑量免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍進(jìn)行臨床研究。這是因?yàn)槊庖咔虻鞍變r(jià)格較高，很多患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)很重，因此從經(jīng)濟(jì)的角度進(jìn)行臨床分析。從本次的研究結(jié)果來看，兩組使用大劑量和中等劑量免疫球蛋白患者療效相似，數(shù)據(jù)支持可以從兩組的臨床效果進(jìn)行驗(yàn)證，本次研究實(shí)驗(yàn)組總有效率90.0%與對(duì)照組總有效率91.30%差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比較兩組觀察指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)組血小板開始上升時(shí)間（2.09±1.53）d、出血停止時(shí)間（3.97±1.56）d、血小板峰值（138.95±121.66）×109/L、達(dá)峰值時(shí)間（6.35±2.09）d，對(duì)照組血小板開始上升時(shí)間（1.98±1.34）d、出血停止時(shí)間（3.89±2.01）d、血小板峰值（141.32±122.81）×109/L、達(dá)峰值時(shí)間（5.89±1.97）d，對(duì)比以上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組僅在經(jīng)濟(jì)費(fèi)用上存在明顯差異，實(shí)驗(yàn)組平均費(fèi)用在（25150±180）元，對(duì)照組平均費(fèi)用在（42180±165）元，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種劑量免疫球蛋白聯(lián)合激素治療重癥ITP，臨床療效相似，但治療費(fèi)用存在明顯差異。

綜上所述，針對(duì)重癥ITP患者采用免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療方式是有效的，兩種劑量都能夠有效控制出血，提高患者血小板計(jì)數(shù)，但是中等劑量的治療成本更低，能夠有效減輕患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)節(jié)省了血液資源，具有明顯的社會(huì)效益，值得臨床參考使用。