王義琛 蔡紅剛

（江蘇省常州市第四人民醫(yī)院，江蘇 常州 213001）

為了探討上肢骨折術(shù)有效的麻醉方法，本研究回顧2014年1月至2017年9月32例上肢骨折手術(shù)治療患者并分組，分析了不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢骨折術(shù)中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧2014年1月至2017年9月32例上肢骨折手術(shù)治療患者并分組。大劑量組男10例，女6例；年齡21～68歲，平均（35.24±2.11）歲。ASA分級1級有11例，2級有5例。小劑量組男11例，女5例；年齡22～69歲，平均（35.21±2.16）歲。ASA分級1級有11例，2級有5例。兩組均進行單側(cè)上肢骨折手術(shù)治療，無心肝腎臟器功能障礙，無手術(shù)和麻醉禁忌。兩組一般資料差異不顯著。

1.2 方法：術(shù)前禁食禁飲，不用藥物，入室開放靜脈通道，對患者生命體征進行監(jiān)測，并給予瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入[1]，其中，小劑量組用0.05 μg/（kg·min）劑量瑞芬太尼聯(lián)合，大劑量組用0.1 μg/（kg·min）劑量瑞芬太尼。兩組均在5 min后進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，神經(jīng)阻滯在超聲引導(dǎo)下注射，于超聲引導(dǎo)下對進針的角度和深度均予以調(diào)整，沿著探頭的縱軸平面實行進針，并注意避開患者的神經(jīng)束，給予肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后患者出現(xiàn)體動或疼痛的情況下給予25 μg芬太尼追加。若術(shù)中有呼吸抑制則用機械輔助呼吸，并暫停瑞芬太尼靜脈泵入，評估患者的氧飽和度，直至患者呼吸恢復(fù)正常和平穩(wěn)。若有血壓降低和心動過緩給予多巴胺和阿托品對癥治療，維持麻醉期間循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組上肢骨折手術(shù)麻醉總有效率；不良反應(yīng)發(fā)生率；不同時間患者血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)。顯效：術(shù)中安靜、無疼痛情況，無麻醉不良反應(yīng)發(fā)生；有效：術(shù)中輕度躁動、輕度疼痛，出現(xiàn)輕微麻醉不良反應(yīng)；無效：術(shù)中明顯疼痛和強烈不適感，出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。上肢骨折手術(shù)麻醉總有效率為顯效、有效百分率之和[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法：采用SPSS21.0軟件統(tǒng)計，計量資料作t檢驗、計數(shù)資料作χ2檢驗，P＜0.05差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 兩組上肢骨折手術(shù)麻醉總有效率相比較：大劑量組上肢骨折手術(shù)麻醉總有效率高于小劑量組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組上肢骨折手術(shù)麻醉總有效率相比較（n）

2.2 不同時間血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)相比較：干預(yù)前兩組血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)相近，P＞0.05；干預(yù)后大劑量組血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于小劑量組，P＜0.05。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比較：大劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率和小劑量組無顯著差異，P＜0.05，其中，小劑量組有2例出現(xiàn)呼吸抑制，2例惡心嘔吐。大劑量組有1例出現(xiàn)呼吸抑制，2例惡心嘔吐。

表2 不同時間血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)相比較（x-±s）

3 討 論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉為操作簡單、有效性高的麻醉方式，在上肢骨折術(shù)中應(yīng)用多。臨床研究顯示，上肢骨折術(shù)中給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可產(chǎn)生阻滯不完全現(xiàn)象，可增加患者痛苦，不利于手術(shù)順利開展。為了提升臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果，減輕患者不適和痛苦，促使手術(shù)順利開展，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉實施時聯(lián)合靜脈麻醉方式，可獲得更好的效果，但同時這種麻醉方式下容易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和血液動力學(xué)大幅度波動，導(dǎo)致手術(shù)難度增大[3]。

瑞芬太尼屬于短效阿片新型μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果確切，起效快，進入組織或血液中可被非特異脂酶水解，無需依靠腎器官和肝臟代謝，具有良好可控性。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的同時聯(lián)合瑞芬太尼可增強麻醉效果，但需注意控制劑量，以免增加血液動力學(xué)波動性。研究顯示，0.1 μg/（kg·min）劑量瑞芬太尼聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可獲得更好的麻醉效果，且安全性良好[4-6]。

本研究中，小劑量組用0.05 μg/（kg·min）劑量瑞芬太尼聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，大劑量組用0.1 μg/（kg·min）劑量瑞芬太尼聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。結(jié)果顯示，大劑量組上肢骨折手術(shù)麻醉總有效率高于小劑量組，P＜0.05；大劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率和小劑量組無顯著差異，P＜0.05，其中，小劑量組有2例出現(xiàn)呼吸抑制，2例惡心嘔吐。大劑量組有1例出現(xiàn)呼吸抑制，2例惡心嘔吐。干預(yù)前兩組血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)相近，P＞0.05；干預(yù)后大劑量組血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于小劑量組，P＜0.05。馬彥文[7]的研究也顯示，不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯對上肢骨折術(shù)麻醉療效存在差異，其中，與小劑量[（0.05 μg/（kg·min）]瑞芬太尼相比，大劑量瑞芬太尼[0.1 μg/（kg·min）]聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果確切。我們的研究和其研究相似。

綜上所述：0.1 μg/（kg·min）劑量瑞芬太尼聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢骨折術(shù)中的應(yīng)用效果優(yōu)于0.05 μg/（kg·min），可更好穩(wěn)定血流動力學(xué)，提高麻醉效果，且不增加不良反應(yīng)，安全有效。