王小琦

（大連愛爾眼科醫(yī)院，遼寧 大連 116031）

青光眼是我國第一大不可逆的致盲性眼病。如果治療不及時可以導(dǎo)致失明，會極大地降低人們的生活質(zhì)量。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國青光眼患病率約為2%，患者總數(shù)上千萬，致盲率22.7%，占失明總?cè)藬?shù)的8.8%[1]。原發(fā)性急性閉角型青光眼是最常見的一種青光眼的類型，該病多發(fā)生于老年女性。發(fā)作時出現(xiàn)劇烈眼痛及偏頭痛，視力急劇下降，給患者帶來極大痛苦。小梁切除術(shù)是治療原發(fā)性急性閉角型青光眼的最有效方式。但是，傳統(tǒng)小梁切除術(shù)術(shù)后極易出現(xiàn)淺前房、低眼壓、前房出血、脈絡(luò)膜滲漏等并發(fā)癥，近十幾年復(fù)合式小梁切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，它具有術(shù)后控制眼壓效果好、淺前房發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。本文旨在對復(fù)合式小梁切除術(shù)治療原發(fā)性急性閉角型青光眼的有效性和安全性進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2016年10月至2017年9月確診為原發(fā)性急性閉角型青光眼患者42例（48眼）隨機(jī)分成2組，觀察組20例（23眼），其中單眼17例，雙眼3例，采用復(fù)合式小梁切除術(shù)和對照組22例（25眼）其中單眼19例，雙眼3例，采用傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，進(jìn)行對照研究，所有患者中男8例，女34例，年齡58～75歲，平均年齡62.9歲，所有患者均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性急性閉角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合復(fù)合式小梁切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。③既往無青光眼手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法：本研究所有患者的手術(shù)都由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實(shí)施。

傳統(tǒng)小梁切除術(shù)手術(shù)步驟：常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，聚維酮碘消毒結(jié)膜囊30 s，生理鹽水充分沖洗結(jié)膜囊。4-0縫線做上直肌牽引吊線，2%利多卡因注射液1～2 mL做局部結(jié)膜下浸潤麻醉。距離角膜緣8～10 mm處切開上方球結(jié)膜制成結(jié)膜瓣，輕微電凝鞏膜表面出血。制作以角膜緣為基底的鞏膜瓣，大小約3 mm×4 mm，厚度為1/2鞏膜厚度，在角鞏膜緣前界與后界之間，平行角鞏膜緣切除2 mm×2 mm角鞏膜深層組織，見虹膜根部暴露，做周邊部虹膜切除，恢復(fù)虹膜，用10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣，調(diào)整鞏膜瓣縫線松緊度，連續(xù)縫合球結(jié)膜瓣，剪除上直肌吊線，術(shù)畢。

復(fù)合式小梁切除術(shù)手術(shù)步驟大體同傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，只是在制作鞏膜瓣后用氟尿嘧啶濃度為30 g/L的棉片放置于結(jié)膜囊-鞏膜瓣-鞏膜床層間，時間1～3 min，取出棉片后用生理鹽水充分沖洗接觸部位，液體量30 mL，確保棉片無殘留。然后在縫合鞏膜瓣的時候制作可拆除縫線，其余步驟與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)相同[2]。

1.4 觀察指標(biāo)：所有患者術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月、6個月進(jìn)行復(fù)診，檢測矯正視力、眼壓、前房深度、裂隙燈顯微鏡檢查等指標(biāo)，同時觀察術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析比較兩組間和組內(nèi)總體上有無差異，同一組內(nèi)不同時間點(diǎn)的比較采用LSD-t檢驗；兩組間同一時間點(diǎn)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月、6個月眼壓均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后各時間點(diǎn)眼壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。觀察組術(shù)后無淺前房發(fā)生，發(fā)生率為0，對照組有5眼發(fā)生淺前房，發(fā)生率為20%，觀察組與對照組相比淺前房的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)前后眼壓值比較（x-±s）

3 討 論

目前，小梁切除術(shù)是主要的治療青光眼的手術(shù)方式。手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要與術(shù)中鞏膜瓣縫線的松緊密切相關(guān)?？p線如果過松，房水濾過量大，降眼壓效果強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥多；縫線如果過緊，房水濾過量小，濾過道容易瘢痕阻塞造成手術(shù)失敗。所以如何調(diào)控術(shù)中縫線的松緊成為小梁切除術(shù)成功與否的關(guān)鍵。經(jīng)過多年的發(fā)展，將可拆除縫線技術(shù)、抗代謝藥物、前房穿刺技術(shù)及術(shù)中對術(shù)后濾過量的預(yù)評估等方法應(yīng)用于小梁切除術(shù)的過程中就成為復(fù)合式小梁切除術(shù)。復(fù)合式小梁切除術(shù)極大提升了抗青光眼手術(shù)的成功率，并且減少了傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的并發(fā)癥。復(fù)合式小梁切除術(shù)為了減少術(shù)后濾過通道的瘢痕化而術(shù)中使用抗代謝類藥物以減少瘢痕形成。這樣術(shù)后容易出現(xiàn)濾過泡滲漏的并發(fā)癥，避免此類并發(fā)癥的出現(xiàn)，需要術(shù)中根據(jù)患者的年齡、結(jié)膜及筋膜情況進(jìn)行判斷，決定術(shù)中使用抗代謝藥物的濃度和時間。國內(nèi)有許多學(xué)者做了這方面的研究，均證實(shí)復(fù)合式小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)[3-5]。本研究也存在一些缺陷，樣本量小，隨訪時間不長。期待今后有大樣本，多中心的研究來評估復(fù)合式小梁切除術(shù)治療原發(fā)性急性閉角型青光眼的效果。