蘇于泰 劉煒 管玉潔 宋麗麗 謝新生
急性髓系白血病(AML)是一組高度異質(zhì)性造血系統(tǒng)惡性腫瘤。急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋML-M3,APL)因t(15;17)形成PML/RARa融合基因,對(duì)全反式維甲酸(ATRA)、三氧化二砷(ATO)靶向藥物反應(yīng)性好,是臨床公認(rèn)的最有希望治愈的一種惡性疾病。近年來,我們?cè)谂R床上遇到形態(tài)學(xué)符合APL,但分子遺傳學(xué)不具有t(15;17),PML/RARa陰性的急性髓系白血病,其臨床特征不同于APL,現(xiàn)作回顧性分析報(bào)道如下。
1.1 研究對(duì)象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2016年11月~2018年11月收治的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、組織細(xì)胞化學(xué)染色、骨髓流式細(xì)胞術(shù)免疫分型符合APL,但不伴t(15;17)和PML/RARa基因陰性的AML患者資料,共11例患者符合標(biāo)準(zhǔn),其中男6例,女5例;成人9例,兒童2例;中位年齡44歲。
1.2 檢測(cè)方法骨髓細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)染色(POX、NES+NaF)、流式細(xì)胞術(shù)免疫分型、染色體核型分析、白血病相關(guān)基因(PCR法查34種篩查基因)、白血病預(yù)后基因(PCR法查NPM1、CEFBPA、WT1、C-KIT、FLT3)、PML/RARa(FISH法、PCR法)等檢查。
1.3 治療方法維A酸(ATRA)30mg·m-2·d-1,ATO:10mg/d,柔紅霉素(DNR)45mg·m-2·d-1,ATRA于治療后3~5天開始,連用3天。DA:柔紅霉素(DNR)45mg·m-2·d-1,第1~3天應(yīng)用;阿糖胞苷(Ara-C)100mg·m-2·d-1,第1~7天應(yīng)用。HA:高三杉酯堿(HTT)2.5mg·m-2·d-1,第1~7天應(yīng)用;阿糖胞苷(Ara-C)100mg·m-2·d-1,第1~7天應(yīng)用。TA:吡柔比星(THP)25mg·m-2·d-1,第1~3天應(yīng)用;阿糖胞苷(Ara-C)100mg·m-2·d-1,第1~7天應(yīng)用。MEA:米托蒽醌(MTZ)8mg·m-2·d-1,第1~3天應(yīng)用;依托泊苷(VP-16)60mg·m-2·d-1,第1~7天應(yīng)用;阿糖胞苷(Ara-C)100mg·m-2·d-1,第1~7天應(yīng)用。
2.1 骨髓細(xì)胞學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色11例患者骨髓象均提示異常早幼粒細(xì)胞高表達(dá),平均值為81.3%,POX染色強(qiáng)陽性,NES強(qiáng)陽性,但不被NaF抑制。見表1。
2.2 免疫分型所有患者骨髓流式細(xì)胞術(shù)免疫分型結(jié)果提示:CD13+、CD33+、cMOP+、CD34-、HLA-DR-。多數(shù)也表達(dá)粒系標(biāo)志性抗原CD117、CD64。見表1。
2.3 染色體、基因6例患者出現(xiàn)染色體異常,3例檢測(cè)到突變基因的存在。所有患者均行PML/RARa檢測(cè),病例2、5、6行白血病相關(guān)基因、白血病預(yù)后基因檢測(cè);病例4、7、9、11未行白血病相關(guān)基因檢測(cè);病例1、3、8、10未行白血病相關(guān)基因、白血病預(yù)后基因檢測(cè)。
2.4 治療效果11例患者中有6例對(duì)ATRA、ATO治療無效,但經(jīng)過化療5例達(dá)到完全緩解(CR);2例經(jīng)ATRA聯(lián)合小劑量化療達(dá)CR;1例經(jīng)ATRA、ATO誘導(dǎo)治療后達(dá)CR;1例單用化療達(dá)到CR;1例早期因腦出血死亡。見表1。
表1 11例患者基本資料
FAB協(xié)作組對(duì)AML的分型主要依據(jù)骨髓原幼細(xì)胞的形態(tài)、數(shù)量進(jìn)行劃分。APL在形態(tài)上有時(shí)易與AML-M4、M5相混淆[1],但APL細(xì)胞NES染色呈現(xiàn)強(qiáng)陽性,不被NaF抑制,骨髓流式細(xì)胞術(shù)免疫分型提示CD13+、CD33+、cMOP+、CD34-、HLADR-,可提供鑒別點(diǎn)。2016年《WHO造血及淋巴組織腫瘤分類》將APL定義為伴t(15;17),PML/RARa及其變異型的AML。約有5%在細(xì)胞形態(tài)學(xué)符合APL,但PML/RARa融合基因是陰性。其中一部分患者為PML/RARa變異型,既往報(bào)道的有t(11;17)(q23;q21)、t(11;17)(q13;q21)、t(5;17)(q23;q21),del(17q)、t(4;17)(q12;q21),即對(duì)應(yīng)的17號(hào)染色體上RARa基因的伙伴基因?yàn)镻LZF、NuMA、NPM、STAT5b、FIP1L1。另一部分為不累及17號(hào)染色體的突變,如t(11;12)(p15;q13),突變基因?yàn)镹UP98-HOXC13/11,inv(11)(p15;q22)等[2~4]。在APL靶向藥物出現(xiàn)之前,多數(shù)APL患者在未達(dá)到CR前就死于顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。ATRA、ATO靶向藥物因能誘導(dǎo)異常早幼粒細(xì)胞分化或凋亡,極大地提高了緩解率和延長(zhǎng)了生存期。但PML/RARa基因陰性患者多對(duì)ATRA、ATO不敏感,預(yù)后相對(duì)較差。
本研究中6例患者(病例1~6)經(jīng)ATRA、ATO治療無效,其中有5例(病例1~5)經(jīng)過常規(guī)化療藥物化療后達(dá)到骨髓完全緩解,1例(病例6)經(jīng)過多次常規(guī)化療仍未緩解。有文獻(xiàn)報(bào)道,伴t(11;12)(p15;q13)突變患者,因NUP98-HOXC13/11融合基因無ATRA或ATO作用位點(diǎn)[5],故ATRA或ATO治療無效,我們觀察到了同樣的結(jié)果,但這2例(病例1、2)患者經(jīng)過DA或HAA方案化療后處于緩解狀態(tài)。i(17)(q10)染色體異常在AML中較為常見,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道了1例FISH法檢測(cè)PML/RARa陰性,但PCR法檢測(cè)是陽性的病例,但未證實(shí)該患者對(duì)ATRA、ATO治療是否有效[6]。Inamura等[7]報(bào)道了1例同時(shí)合并伴有i(17)(q10),t(15;17)異常的APL,F(xiàn)ISH、PCR法均檢測(cè)到PML/RARa融合基因。本研究中,病例3 FISH、PCR法查PML/RARa均為陰性,在經(jīng)過15d的ATRA、ATO治療后,血象、凝血功能無改善,考慮這兩種藥物治療無效,但經(jīng)過HA方案化療后達(dá)到緩解。病例6經(jīng)ATRA、ATO及多次化療仍未達(dá)到緩解,其染色體為復(fù)雜核型,提示高危因素存在,預(yù)后不良,雖然有RARa變異性基因PLZF/RARa的存在,但該基因?qū)TRA、ATO無效,印證了相關(guān)報(bào)道的觀點(diǎn)[8,9]。
2例(病例7、8)經(jīng)ATRA聯(lián)合DNR化療誘導(dǎo)達(dá)CR,推測(cè)療效可能與小劑量化療藥物有關(guān),或有對(duì)ATRA敏感藥物基因NuMA/RARa、FIP1L1/RARa存在,遺憾的是我們未能明確相關(guān)基因。病例9單用ATRA、ATO達(dá)CR,推測(cè)可能存在對(duì)這兩種藥物敏感的基因,而染色體為正常核型,考慮與染色體檢測(cè)受到細(xì)胞培養(yǎng)、染色體制備以及靈敏度等因素影響有關(guān)。8號(hào)染色體三體在AML的發(fā)生率約為15%,可增加AML的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[10]。我們發(fā)現(xiàn)的1例該種染色體異?;颊呓?jīng)過單純化療達(dá)CR,提示對(duì)化療藥物敏感。1例患者早期腦出血死亡,其他患者均有不同程度皮膚、粘膜表現(xiàn),提示PML/RARa陰性患者同典型APL患者一樣存在早期出血風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)引起注意,早期加強(qiáng)支持治療。
綜上所述,形態(tài)學(xué)符合APL的PML/RARa融合基因陰性的AML臨床少見,為一組異質(zhì)性疾病,多數(shù)患者對(duì)ATRA、ATO治療無效。應(yīng)結(jié)合染色體、基因結(jié)果,選擇合適藥物治療。沒有條件檢測(cè)ATRA、ATO敏感基因或這兩種藥物療效差時(shí),應(yīng)盡早應(yīng)用急性髓系白血病化療方案誘導(dǎo)治療,以提高患者緩解率,改善預(yù)后。