□ 王春春 WANG Chun-chun 王六健 WANG Liu-jian 項晶晶 XIANG Jing-jing

隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展及心肺復(fù)蘇技術(shù)(cardiopulmonary resuscitation，CPR)的規(guī)范和普及，越來越多的心跳呼吸驟?；颊咴诩痹\科成功復(fù)蘇，大大提高了患者的搶救成功率[1]。心跳呼吸驟?；颊邠尵瘸晒εc否，不僅需要臨床有效、快速、準(zhǔn)確的診斷，還需要團隊分工合作快速給予有效的處理[2]；患者搶救成功后仍然需要積極評估和處理心搏驟停的原因和誘因，主要是提供全面的臟器功能監(jiān)測、評估與支持，并發(fā)癥防治及預(yù)后判斷等，這需要一支高素質(zhì)的醫(yī)療護理隊伍和一系列先進的技術(shù)，提供連續(xù)的高級生命支持(Advanced cardiovascular life support，ACLS)[3]。ACLS 為CPR 的第二階段，是在持續(xù)基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用專業(yè)設(shè)備和重癥監(jiān)護技術(shù)(如心電監(jiān)護、除顫、人工呼吸機和藥物等)建立與維持更為有效的通氣和血液循環(huán)，是急診科護理人員都必須熟練掌握的急救專業(yè)技能[4-5]。ACLS 技術(shù)要求多項復(fù)蘇技能在短時間內(nèi)同時迅速執(zhí)行，并且盡可能減少胸外按壓的中斷，所以實施有效的ACLS 技術(shù)，需要訓(xùn)練有素且配合默契的醫(yī)護團隊來實現(xiàn)。心跳呼吸驟停多為突發(fā)狀況，無法預(yù)先準(zhǔn)備，這就要求醫(yī)護人員要定期參加復(fù)蘇培訓(xùn)，持續(xù)操練及更新CPR 的理論及操作，為心跳驟停患者提供最有效的CPR[6]。美國AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南[7]重點強調(diào)以團隊形式實施心肺復(fù)蘇，強化以復(fù)蘇團隊形式進行培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的質(zhì)量和效果，提升ACLS 技能。團隊模擬訓(xùn)練是應(yīng)用模擬器械、模擬人，模擬真實場景來提高培訓(xùn)對象臨床技能的一種有效培訓(xùn)方法[8]。為了提高急診科復(fù)蘇的急救能力，我院根據(jù)美國AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南成立培訓(xùn)小組，對急診科護士進行團隊模擬訓(xùn)練，取得了較好的效果。

對象與方法

1.對象。選擇我院2017 年9 月參加ACLS 技術(shù)培訓(xùn)的60名急診科護理人員為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：在急診科連續(xù)工作3年及以上者；心肺復(fù)蘇技術(shù)考核合格；自愿參加本培訓(xùn)；培訓(xùn)后在急診科繼續(xù)工作3 年及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：輪轉(zhuǎn)護士；懷孕及哺乳期護士。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將60 名學(xué)員隨機分為干預(yù)組和對照組，每組30 名。兩組學(xué)員在性別、年齡、工作年限、學(xué)歷及職稱等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)員一般情況

2.方法。兩組學(xué)員培訓(xùn)時間均為1 個月。對照組采用傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法，聘請專家集中理論授課，之后培訓(xùn)老師進行操作示范，學(xué)員進行操作練習(xí)，有疑問及時與老師溝通交流。干預(yù)組采用團隊模擬訓(xùn)練的培訓(xùn)方法。具體如下：

2.1 成立培訓(xùn)小組。由護理部牽頭成立ACLS 培訓(xùn)小組，護理部主任為本次培訓(xùn)的顧問，急診科護士長任組長，師資為獲得ACLS 證書的急診科主任醫(yī)師和主管護師。培訓(xùn)小組負責(zé)制定團隊模擬訓(xùn)練方案，合理安排理論課程和實踐訓(xùn)練，嚴(yán)格考核培訓(xùn)對象。

2.2 實施團隊模擬訓(xùn)練方案。(1)第一階段：請急診科主任醫(yī)師進行理論授課，主要包括心跳呼吸驟停的原因分析及判斷、基礎(chǔ)生命支持技術(shù)、高級生命支持技術(shù)及重癥監(jiān)測技術(shù)等，學(xué)員通過理論學(xué)習(xí)，熟練掌握評估環(huán)境、判斷意識、呼叫、正確體位、胸外按壓、氣道開放、人工呼吸、電除顫等知識并通過理論考核。理論考核合格者進行心肺復(fù)蘇技能考核。理論和技能考核均合格者，方能進入第二階段。(2)第二階段：將考核合格的學(xué)員分為6 個小組，每組5 人。培訓(xùn)開始由培訓(xùn)師選取某一臨床場景，演練心肺復(fù)蘇搶救全過程。然后進行單項訓(xùn)練，如氣管插管，簡易人工呼吸器的使用，氣道異物梗阻的處理，除顫儀和起搏器的運用等[9]。每名培訓(xùn)師負責(zé)一項高級生命支持技術(shù)的培訓(xùn)，每次培訓(xùn)一個小組，該小組此項目培訓(xùn)合格后，進入下一個項目的培訓(xùn)，直至學(xué)會所有高級生命支持技術(shù)，每個小組輪流循環(huán)學(xué)習(xí)每個項目。之后，使用ACLS 高級智能綜合模擬人進行綜合演練，5 人分工合作，分別承擔(dān)搶救指揮、胸外按壓、氣道管理、電除顫、靜脈給藥等不同任務(wù)，每個人輪流嘗試不同角色，在演練的過程中培養(yǎng)團隊合作精神。在整個演練過程中，培訓(xùn)師和學(xué)員共同討論，以更好地完成搶救。培訓(xùn)結(jié)束后，進行考核，每個小組共同商討心肺復(fù)蘇演練角色分工，發(fā)揮每個人的優(yōu)勢，達到最佳的搶救配合和效果。考核開始，由小組長抽取演練情景并立即啟動搶救，學(xué)員分工合作高效實施搶救工作，考核合格后頒發(fā)ACLS合格證書。

3.評價指標(biāo)

3.1 理論考核。培訓(xùn)小組根據(jù)2015 年AHA 心肺復(fù)蘇指南及本次培訓(xùn)的內(nèi)容，從心肺復(fù)蘇理論考試試題庫隨機抽取50 道試題，滿分為100 分。培訓(xùn)結(jié)束后，對兩組學(xué)員進行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持理論考試，考試形式為閉卷考試。

3.2 技能操作考核指標(biāo)。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)用高級智能綜合模擬人對兩組學(xué)員進行心肺復(fù)蘇模擬考核，考核指標(biāo)包括病情評估能力(正確病情判斷所用時間)，胸外按壓過程中的按壓頻率、按壓深度、按壓分?jǐn)?shù)、胸外按壓中斷時間，人工氣道建立時間、第1次除顫實施時間、靜脈通道建立時間，搶救總時間等。

3.3 培訓(xùn)滿意度調(diào)查。培訓(xùn)結(jié)束后，調(diào)查學(xué)員對培訓(xùn)課程的滿意度，包括：(1)培訓(xùn)方式的合理性；(2)培訓(xùn)內(nèi)容的科學(xué)性；(3)病情評估能力的提升；(4)應(yīng)急反應(yīng)能力的提升；(5)護理團隊配合能力的培養(yǎng)；(6)能夠提供更多的練習(xí)機會；(7)能夠得到老師的及時指導(dǎo)；(8)整體評價。采用Likert5 級評分法進行評分，非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意分別計1 ～5分，分?jǐn)?shù)越高代表培訓(xùn)滿意度越高[10]。滿意度評定標(biāo)準(zhǔn)，得分≥4分為滿意，或組均值≥4.03 分為滿意。發(fā)放調(diào)查問卷60 份，回收60 份，回收率100.0%。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。在統(tǒng)計分析中均取雙側(cè)檢驗，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組學(xué)員理論考試成績的比較。經(jīng)過培訓(xùn)后，兩組學(xué)員BLS 及ACLS 理論成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)員理論考試成績(分，x±s)

2.兩組學(xué)員心肺復(fù)蘇模擬考核結(jié)果的比較。培訓(xùn)后，干預(yù)組病情評估、按壓頻率、按壓深度、按壓分?jǐn)?shù)、胸外按壓中斷時間、人工氣道建立時間、第1次除顫實施時間、靜脈通道建立時間及搶救總時間等CPR 模擬考核結(jié)果均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

表3 兩組學(xué)員心肺復(fù)蘇模擬考核成績

3.兩組學(xué)員培訓(xùn)滿意度比較。干預(yù)組學(xué)員對培訓(xùn)課程的滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表4。

討論

在急診科接診心跳驟?；颊叩臋C會較多，而該類患者的唯一生還機會就是及時有效地進行心肺復(fù)蘇(CPR)，這就要求護士能在緊急情況下對患者實施準(zhǔn)確、及時的心肺復(fù)蘇術(shù)，以提高搶救成功率[11-12]。CPR 技術(shù)不僅是一門實踐性非常強的操作技術(shù)，而且要求醫(yī)護團隊共同協(xié)作給予患者快速而有效的搶救，從而使“CPR 存活鏈”各個環(huán)節(jié)的效能得到最大限度地發(fā)揮，為患者贏得更多的生存機會，這需要定期進行高效的培訓(xùn)[7-8]。

表4 兩組學(xué)員對培訓(xùn)課程的滿意度(分)

本研究發(fā)現(xiàn)，團隊模擬培訓(xùn)后，干預(yù)組病情評估、按壓頻率、按壓深度、按壓分?jǐn)?shù)、胸外按壓中斷時間、人工氣道建立時間、第1次除顫實施時間、靜脈通道建立時間及搶救總時間等CPR模擬考核結(jié)果均優(yōu)于對照組(p＜0.05)，這與國內(nèi)其他類似研究結(jié)論一致[4-5]。說明團隊模擬訓(xùn)練能夠有效提高急診科護士高級生命支持技術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，專業(yè)高效的急救服務(wù)強調(diào)的是團隊合作，醫(yī)護團隊急救演練不僅能提高急診科低年資護士理論成績及操作技能，而且還能培養(yǎng)急救綜合能力。王春梅等人研究顯示[14]，模擬訓(xùn)練非常適用于CPR 技術(shù)的培訓(xùn)，可提高學(xué)生對操作技能的掌握程度，加強學(xué)生在CPR 時團隊合作精神，具有較強的優(yōu)勢和效果。有文獻報道[5]，如果參與心肺復(fù)蘇搶救人員分工模糊、協(xié)作能力差，對搶救順序容易出差錯，導(dǎo)致落實搶救措施到位時間較長，降低急救時效性，影響搶救的成功率。本次培訓(xùn)中，首先進行理論授課，優(yōu)化了急診科護士的知識結(jié)構(gòu)，更新了搶救理論和理念，為護士的搶救實踐提供了理論指導(dǎo)[15]。培訓(xùn)不僅提高了護士單項CPR 技能，而且通過團隊模擬訓(xùn)練，將各項技能融會貫通于多種場景的患者搶救中，大大提高了急診科護士綜合搶救能力。例如病情評估能力提高，胸外按壓能夠達到指南的要求，迅速建立人工氣道，快速給予除顫，快速建立靜脈通道，縮短搶救總時間等。團隊模擬訓(xùn)練強化團隊合作，每個人充分發(fā)揮自己的特長，小組成員配合默契，縮短了搶救時間，為患者贏得寶貴的搶救時間[15]。據(jù)戢星輝等人[2]報道，搶救的時效性與搶救成功與否密切相關(guān)，優(yōu)化搶救流程、縮短搶救時間，能提高搶救成功率。

本研究顯示，干預(yù)組學(xué)員對培訓(xùn)課程的滿意度明顯高于對照組，與其他研究結(jié)果類似[4]。說明急診科護士對團隊模擬訓(xùn)練這種高級生命支持技術(shù)培訓(xùn)方法的滿意度較高。其可能的原因是本次培訓(xùn)在理論授課的基礎(chǔ)上，進行操作培訓(xùn)，使學(xué)員對技術(shù)操作有更深刻的理解，而且在單項技術(shù)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，使用高級智能模擬人進行綜合演練，因此學(xué)員對培訓(xùn)方式較滿意。本次培訓(xùn)課程是根據(jù)最新復(fù)蘇指南進行設(shè)置的，具有科學(xué)性，通過團隊模擬訓(xùn)練有效提高護士的病情評估能力、應(yīng)急反應(yīng)能力及團隊配合能力，而且安排合理，為護士提供更多的練習(xí)機會，老師能夠及時給予指導(dǎo)，考核成績優(yōu)異，因此護士的整體評價較高，滿意度也較高。

總之，團隊模擬訓(xùn)練能夠有效提高急診科護士高級生命支持技術(shù)，提高護理團隊的配合能力，縮短搶救時間，為患者贏得寶貴的搶救時間。團隊模擬訓(xùn)練為護士提供更多練習(xí)的機會，使團隊成員分工合理，配合默契，提高培訓(xùn)的滿意度，值得在今后的培訓(xùn)中推薦應(yīng)用。