□ 李淑雯 LI Shu-wen * 郭燕瑩 GUO Yan-ying 韋樹盛 WEI Shu-sheng 朱光煒 ZHU Guang-wei

醫(yī)療保險支付方式改革是控制醫(yī)療費用的關鍵環(huán)節(jié)，正確識別不合理的醫(yī)療費用是控制不合理醫(yī)療費用的前提[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療技術的提供方，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)用于監(jiān)督、防范院內不合理醫(yī)療服務行為，提前識別不合理費用，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，對醫(yī)保基金的合理使用尤為重要。

為了規(guī)范醫(yī)院醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，控制不合理醫(yī)療費用支出，我院引入了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)是根據政府和醫(yī)療保險經辦機構制定的診療規(guī)范、用藥規(guī)范、醫(yī)保政策開發(fā)的計算機信息系統(tǒng)，與醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)協(xié)同使用。當醫(yī)生在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)開具診斷并開出處方單據時，審核引擎調取患者的診療信息數據，根據診斷信息對處方單據的用藥、治療進行實時審核，對可疑醫(yī)療違規(guī)單據進行邏輯處理后將審核結果以彈出對話框的形式返回醫(yī)生工作站，并將彈窗后醫(yī)生強制執(zhí)行的醫(yī)療單據保存于審核服務器。

醫(yī)院醫(yī)保費用管理控制的難點

醫(yī)療費用單據具有數量多，診療行為專業(yè)性強的特點。由于疾病種類復雜，醫(yī)院處方、醫(yī)生、患者、病種之間存在的差異性，使得診療行為和用藥無法按照標準執(zhí)行，加大了不合理費用識別的難度，造成醫(yī)保管理部門醫(yī)保費用管理難度增大。同時，醫(yī)保政策文件紛繁復雜，細項多，醫(yī)生解讀難度大，醫(yī)生政策知曉率低，診療時存在系統(tǒng)查詢政策文件困難，醫(yī)生難以理解并一一貫徹，常導致醫(yī)療保險經辦機構拒付醫(yī)院上報的醫(yī)療費用。傳統(tǒng)粗放式的人工抽查，樣本數量大、針對性差、效率低，很難在抽查中發(fā)現共性問題，加上事后監(jiān)管醫(yī)療費用已經生成，滯后查處監(jiān)管時效性差[2]。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與審核規(guī)則

建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則，主要導入臨床規(guī)范診療知識庫：診療規(guī)范、規(guī)范用藥指南；藥學知識庫：藥品成分、使用適應證、用法與用量、藥品使用不良反應、藥物相互作用原理、禁忌證等；基本醫(yī)療保險“三大目錄”庫：醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準；醫(yī)療服務價格知識庫：醫(yī)療服務價格項目編碼、項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位和說明提供醫(yī)療服務，醫(yī)療服務價格上沒有的醫(yī)療項目，醫(yī)療機構不得自立項目收費；醫(yī)保政策匯編等五大核心審核規(guī)則。審核規(guī)則的建立將紛繁復雜的政策條文及實施細則進行量化，用明確的、可視的量化指標取代抽象、模糊、復雜的文件管理。智能審核規(guī)則見(表1)。

表1 信息系統(tǒng)智能審核規(guī)則

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則在醫(yī)生開具醫(yī)囑時，智能審核引擎調取HIS工作站數據，對處方單據的診斷和治療用藥進行實時審核，系統(tǒng)判定符合規(guī)則的將不做提示。對可疑違反規(guī)則的在醫(yī)生工作站以彈出對話框的形式，提示醫(yī)生該項目有違規(guī)嫌疑。提示內容包括：項目時間、項目名稱、規(guī)則名稱和違規(guī)原因。例如，一個沒有糖尿病診斷的患者，醫(yī)生在開具果糖氯化鈉注射液時，系統(tǒng)彈窗提示，項目時間：2017-7-20，項目名稱：果糖氯化鈉注射液，規(guī)則名稱：違反限定適應證(條件)用藥，違規(guī)原因：限糖尿病患者。彈窗提示后，醫(yī)生可根據彈窗內容詢問患者既往有無糖尿病病史，有病史，返回HIS 醫(yī)生工作站完善診斷。無病史，醫(yī)生需根據病情判斷是否需要使用該藥品，如需使用填寫使用理由，強制保存通過，數據存于后臺服務器。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對醫(yī)囑的審核從患者就醫(yī)開始，直到患者出院結算費用，事中監(jiān)督審核貫穿整個醫(yī)療服務過程。事中彈窗提示全面、及時有效、有針對性強化了醫(yī)生對醫(yī)保政策的了解，提醒醫(yī)生在診療中及時糾正不符合醫(yī)保政策的診療行為。以下是我院在2016 年7 月1 日到2017 年6 月30 日使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)后可疑違規(guī)診療情況，表2 可見，使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)后，醫(yī)院可疑違規(guī)診療數量逐漸下降，醫(yī)生診療行為得到進一步規(guī)范。

醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)彈窗后，醫(yī)生強制保存通過的數據將存儲在服務器中，強制保存的數據匯集了所有可疑違規(guī)診療的醫(yī)療費用單據，醫(yī)院醫(yī)保管理部門根據智能審核后臺數據匯總分類，進行數據分析，醫(yī)院醫(yī)保管理部門對出現頻率高涉及金額大的項目進行重點監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保管理部門根據醫(yī)保智能審核系統(tǒng)提示對可疑違規(guī)診療條數多、涉及金額大的項目和人員進行重點核實，強化事后責任追溯。對可疑違規(guī)診療數量多的科室和醫(yī)生進行醫(yī)保政策知識的培訓、宣講，提出整改意見。在下一輪檢查中核實其整改情況，對再次違反項目規(guī)則的醫(yī)生，將違規(guī)數據與科室醫(yī)生績效掛鉤。按違規(guī)金額的10%扣除科室和醫(yī)生績效。

通過數據的分類匯總、制定檢查計劃、政策宣傳、違規(guī)整改、到追溯落實責任人等一系列的醫(yī)保監(jiān)管，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可疑違規(guī)診療項目及違規(guī)金額逐步減少，有效地減少了不合理費用的產生，醫(yī)院被醫(yī)保中心拒付的金額持續(xù)下降(表3)。

表2 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可疑違規(guī)診療數量

表3 醫(yī)保中心拒付金額(元)

建議

1.進一步完善智能審核系統(tǒng)標準化規(guī)則數據庫。智能審核系統(tǒng)利用現代化信息技術，建立診療信息標準化規(guī)則數據庫，是智能審核系統(tǒng)運行的核心。三大目錄需隨政策不斷更新，診斷庫和藥品知識庫的不斷完善，做到規(guī)則與時俱進。

2.加強醫(yī)保管理人員的學習和培訓，不斷地提高醫(yī)保管理人員的業(yè)務管理水平。不斷提高醫(yī)保管理人員數據分析、解讀能力，對出現的新問題保持敏銳力，利用系統(tǒng)大數據分析存在的不合理診療問題，提出整改意見和措施，不斷地提高醫(yī)保管理水平，減少不合理費用。

3.規(guī)范醫(yī)生診療行為。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)不能解決所有的不合理收費問題，仍需加強醫(yī)保政策知識的宣傳解讀、培訓，在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的數據分析基礎上，加強對不合理診療項目的監(jiān)管力度，通過專項督導，獎懲結合的方式來進一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為。

4.鼓勵推行按疾病診斷相關分組付費(DRGs)。DRGs 付費方式有助于激勵醫(yī)院加強診療服務項目控制，主動降低成本，縮短住院天數，減少不合理醫(yī)療費用支出，有利于費用控制。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與DRGs 的運行可以相互助推，一方面，強大的臨床信息知識庫、規(guī)范診療數據庫及匯集的各項醫(yī)保政策，對醫(yī)生醫(yī)囑的逐條審核和不合規(guī)的醫(yī)囑逐條提醒，減少違規(guī)項目的產生，降低醫(yī)療成本。另一方面，智能審核系統(tǒng)大數據分析將為DRGs 付費方式提供成本分類明細，管理者針對性地對金額大或數量多的項目進行監(jiān)管，減少不合理費用產生，進一步強化醫(yī)療成本控制，推動DRGs 付費方式的開展。