亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        智能監(jiān)控系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保費用控制中的應(yīng)用效果評價

        2019-07-30 02:30:12李淑雯LIShuwen郭燕瑩GUOYanying韋樹盛WEIShusheng朱光煒ZHUGuangwei
        醫(yī)院管理論壇 2019年4期
        關(guān)鍵詞:不合理違規(guī)費用

        □ 李淑雯 LI Shu-wen * 郭燕瑩 GUO Yan-ying 韋樹盛 WEI Shu-sheng 朱光煒 ZHU Guang-wei

        醫(yī)療保險支付方式改革是控制醫(yī)療費用的關(guān)鍵環(huán)節(jié),正確識別不合理的醫(yī)療費用是控制不合理醫(yī)療費用的前提[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療技術(shù)的提供方,積極探索將醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)用于監(jiān)督、防范院內(nèi)不合理醫(yī)療服務(wù)行為,提前識別不合理費用,從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變,對醫(yī)?;鸬暮侠硎褂糜葹橹匾?/p>

        為了規(guī)范醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,控制不合理醫(yī)療費用支出,我院引入了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)是根據(jù)政府和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制定的診療規(guī)范、用藥規(guī)范、醫(yī)保政策開發(fā)的計算機信息系統(tǒng),與醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)協(xié)同使用。當(dāng)醫(yī)生在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)開具診斷并開出處方單據(jù)時,審核引擎調(diào)取患者的診療信息數(shù)據(jù),根據(jù)診斷信息對處方單據(jù)的用藥、治療進行實時審核,對可疑醫(yī)療違規(guī)單據(jù)進行邏輯處理后將審核結(jié)果以彈出對話框的形式返回醫(yī)生工作站,并將彈窗后醫(yī)生強制執(zhí)行的醫(yī)療單據(jù)保存于審核服務(wù)器。

        醫(yī)院醫(yī)保費用管理控制的難點

        醫(yī)療費用單據(jù)具有數(shù)量多,診療行為專業(yè)性強的特點。由于疾病種類復(fù)雜,醫(yī)院處方、醫(yī)生、患者、病種之間存在的差異性,使得診療行為和用藥無法按照標準執(zhí)行,加大了不合理費用識別的難度,造成醫(yī)保管理部門醫(yī)保費用管理難度增大。同時,醫(yī)保政策文件紛繁復(fù)雜,細項多,醫(yī)生解讀難度大,醫(yī)生政策知曉率低,診療時存在系統(tǒng)查詢政策文件困難,醫(yī)生難以理解并一一貫徹,常導(dǎo)致醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)拒付醫(yī)院上報的醫(yī)療費用。傳統(tǒng)粗放式的人工抽查,樣本數(shù)量大、針對性差、效率低,很難在抽查中發(fā)現(xiàn)共性問題,加上事后監(jiān)管醫(yī)療費用已經(jīng)生成,滯后查處監(jiān)管時效性差[2]。

        醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與審核規(guī)則

        建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則,主要導(dǎo)入臨床規(guī)范診療知識庫:診療規(guī)范、規(guī)范用藥指南;藥學(xué)知識庫:藥品成分、使用適應(yīng)證、用法與用量、藥品使用不良反應(yīng)、藥物相互作用原理、禁忌證等;基本醫(yī)療保險“三大目錄”庫:醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準;醫(yī)療服務(wù)價格知識庫:醫(yī)療服務(wù)價格項目編碼、項目名稱、項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位和說明提供醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療服務(wù)價格上沒有的醫(yī)療項目,醫(yī)療機構(gòu)不得自立項目收費;醫(yī)保政策匯編等五大核心審核規(guī)則。審核規(guī)則的建立將紛繁復(fù)雜的政策條文及實施細則進行量化,用明確的、可視的量化指標取代抽象、模糊、復(fù)雜的文件管理。智能審核規(guī)則見(表1)。

        表1 信息系統(tǒng)智能審核規(guī)則

        醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則在醫(yī)生開具醫(yī)囑時,智能審核引擎調(diào)取HIS工作站數(shù)據(jù),對處方單據(jù)的診斷和治療用藥進行實時審核,系統(tǒng)判定符合規(guī)則的將不做提示。對可疑違反規(guī)則的在醫(yī)生工作站以彈出對話框的形式,提示醫(yī)生該項目有違規(guī)嫌疑。提示內(nèi)容包括:項目時間、項目名稱、規(guī)則名稱和違規(guī)原因。例如,一個沒有糖尿病診斷的患者,醫(yī)生在開具果糖氯化鈉注射液時,系統(tǒng)彈窗提示,項目時間:2017-7-20,項目名稱:果糖氯化鈉注射液,規(guī)則名稱:違反限定適應(yīng)證(條件)用藥,違規(guī)原因:限糖尿病患者。彈窗提示后,醫(yī)生可根據(jù)彈窗內(nèi)容詢問患者既往有無糖尿病病史,有病史,返回HIS 醫(yī)生工作站完善診斷。無病史,醫(yī)生需根據(jù)病情判斷是否需要使用該藥品,如需使用填寫使用理由,強制保存通過,數(shù)據(jù)存于后臺服務(wù)器。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對醫(yī)囑的審核從患者就醫(yī)開始,直到患者出院結(jié)算費用,事中監(jiān)督審核貫穿整個醫(yī)療服務(wù)過程。事中彈窗提示全面、及時有效、有針對性強化了醫(yī)生對醫(yī)保政策的了解,提醒醫(yī)生在診療中及時糾正不符合醫(yī)保政策的診療行為。以下是我院在2016 年7 月1 日到2017 年6 月30 日使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)后可疑違規(guī)診療情況,表2 可見,使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)后,醫(yī)院可疑違規(guī)診療數(shù)量逐漸下降,醫(yī)生診療行為得到進一步規(guī)范。

        醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)彈窗后,醫(yī)生強制保存通過的數(shù)據(jù)將存儲在服務(wù)器中,強制保存的數(shù)據(jù)匯集了所有可疑違規(guī)診療的醫(yī)療費用單據(jù),醫(yī)院醫(yī)保管理部門根據(jù)智能審核后臺數(shù)據(jù)匯總分類,進行數(shù)據(jù)分析,醫(yī)院醫(yī)保管理部門對出現(xiàn)頻率高涉及金額大的項目進行重點監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保管理部門根據(jù)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)提示對可疑違規(guī)診療條數(shù)多、涉及金額大的項目和人員進行重點核實,強化事后責(zé)任追溯。對可疑違規(guī)診療數(shù)量多的科室和醫(yī)生進行醫(yī)保政策知識的培訓(xùn)、宣講,提出整改意見。在下一輪檢查中核實其整改情況,對再次違反項目規(guī)則的醫(yī)生,將違規(guī)數(shù)據(jù)與科室醫(yī)生績效掛鉤。按違規(guī)金額的10%扣除科室和醫(yī)生績效。

        通過數(shù)據(jù)的分類匯總、制定檢查計劃、政策宣傳、違規(guī)整改、到追溯落實責(zé)任人等一系列的醫(yī)保監(jiān)管,醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可疑違規(guī)診療項目及違規(guī)金額逐步減少,有效地減少了不合理費用的產(chǎn)生,醫(yī)院被醫(yī)保中心拒付的金額持續(xù)下降(表3)。

        表2 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可疑違規(guī)診療數(shù)量

        表3 醫(yī)保中心拒付金額(元)

        建議

        1.進一步完善智能審核系統(tǒng)標準化規(guī)則數(shù)據(jù)庫。智能審核系統(tǒng)利用現(xiàn)代化信息技術(shù),建立診療信息標準化規(guī)則數(shù)據(jù)庫,是智能審核系統(tǒng)運行的核心。三大目錄需隨政策不斷更新,診斷庫和藥品知識庫的不斷完善,做到規(guī)則與時俱進。

        2.加強醫(yī)保管理人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),不斷地提高醫(yī)保管理人員的業(yè)務(wù)管理水平。不斷提高醫(yī)保管理人員數(shù)據(jù)分析、解讀能力,對出現(xiàn)的新問題保持敏銳力,利用系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析存在的不合理診療問題,提出整改意見和措施,不斷地提高醫(yī)保管理水平,減少不合理費用。

        3.規(guī)范醫(yī)生診療行為。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)不能解決所有的不合理收費問題,仍需加強醫(yī)保政策知識的宣傳解讀、培訓(xùn),在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上,加強對不合理診療項目的監(jiān)管力度,通過專項督導(dǎo),獎懲結(jié)合的方式來進一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為。

        4.鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRGs)。DRGs 付費方式有助于激勵醫(yī)院加強診療服務(wù)項目控制,主動降低成本,縮短住院天數(shù),減少不合理醫(yī)療費用支出,有利于費用控制。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與DRGs 的運行可以相互助推,一方面,強大的臨床信息知識庫、規(guī)范診療數(shù)據(jù)庫及匯集的各項醫(yī)保政策,對醫(yī)生醫(yī)囑的逐條審核和不合規(guī)的醫(yī)囑逐條提醒,減少違規(guī)項目的產(chǎn)生,降低醫(yī)療成本。另一方面,智能審核系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析將為DRGs 付費方式提供成本分類明細,管理者針對性地對金額大或數(shù)量多的項目進行監(jiān)管,減少不合理費用產(chǎn)生,進一步強化醫(yī)療成本控制,推動DRGs 付費方式的開展。

        猜你喜歡
        不合理違規(guī)費用
        違規(guī)借調(diào)的多重“算計”
        “啄木鳥”專吃“違規(guī)蟲”
        我院2018年抗生素不合理處方分析
        關(guān)于發(fā)票顯示額外費用的分歧
        中國外匯(2019年21期)2019-05-21 03:04:22
        違規(guī)試放存放 爆炸5死1傷
        勞動保護(2018年5期)2018-06-05 02:12:09
        監(jiān)理費用支付與項目管理
        中國公路(2017年16期)2017-10-14 01:04:53
        違規(guī)逆行之后
        向“不合理用藥”宣戰(zhàn)
        醫(yī)療費用 一匹脫韁的馬
        醫(yī)療費用增長趕超GDP之憂
        久久成人影院精品777| 一区二区三区黄色一级片| 日本一区二区三级在线| 国产色欲av一区二区三区| 99精品热这里只有精品| 精品人伦一区二区三区蜜桃麻豆| 国产一区二区三区不卡在线播放| 久久精品国产91精品亚洲| 亚洲精品熟女国产| 试看男女炮交视频一区二区三区| 久久爱91精品国产一区| 亚洲国产精品高清在线| 欧美一性一乱一交一视频 | 99精品国产成人一区二区 | 久久久久亚洲av成人片| 成人小说亚洲一区二区三区| 亚洲av高清在线观看三区| 国产诱惑人的视频在线观看| 亚洲精品国精品久久99热| 18禁高潮出水呻吟娇喘蜜芽| 亚洲欧洲国无码| 日本一区二区三区经典视频| 亚洲成a人片在线观看无码3d| 夜色阁亚洲一区二区三区| 日本高清一区二区三区视频 | 性猛交ⅹxxx富婆视频| 国产成人久久777777| jk制服黑色丝袜喷水视频国产| 中文字幕人妻互换av| 国产熟妇另类久久久久| 最新国产三级| 免费看男女啪啪的视频网站| 日韩性爱视频| 99偷拍视频精品一区二区| АⅤ天堂中文在线网| 日韩有码在线观看视频| 免费a级作爱片免费观看美国| 大陆国产乱人伦| 精品中文字幕精品中文字幕| 又大又长粗又爽又黄少妇视频| 国产精品白浆一区二小说|