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        智能監(jiān)控系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

        2019-07-30 02:30:12李淑雯LIShuwen郭燕瑩GUOYanying韋樹盛WEIShusheng朱光煒ZHUGuangwei
        醫(yī)院管理論壇 2019年4期
        關(guān)鍵詞:不合理違規(guī)費(fèi)用

        □ 李淑雯 LI Shu-wen * 郭燕瑩 GUO Yan-ying 韋樹盛 WEI Shu-sheng 朱光煒 ZHU Guang-wei

        醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié),正確識(shí)別不合理的醫(yī)療費(fèi)用是控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的前提[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療技術(shù)的提供方,積極探索將醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)用于監(jiān)督、防范院內(nèi)不合理醫(yī)療服務(wù)行為,提前識(shí)別不合理費(fèi)用,從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變,對(duì)醫(yī)?;鸬暮侠硎褂糜葹橹匾?。

        為了規(guī)范醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出,我院引入了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)是根據(jù)政府和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的診療規(guī)范、用藥規(guī)范、醫(yī)保政策開發(fā)的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng),與醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)協(xié)同使用。當(dāng)醫(yī)生在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)開具診斷并開出處方單據(jù)時(shí),審核引擎調(diào)取患者的診療信息數(shù)據(jù),根據(jù)診斷信息對(duì)處方單據(jù)的用藥、治療進(jìn)行實(shí)時(shí)審核,對(duì)可疑醫(yī)療違規(guī)單據(jù)進(jìn)行邏輯處理后將審核結(jié)果以彈出對(duì)話框的形式返回醫(yī)生工作站,并將彈窗后醫(yī)生強(qiáng)制執(zhí)行的醫(yī)療單據(jù)保存于審核服務(wù)器。

        醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理控制的難點(diǎn)

        醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)具有數(shù)量多,診療行為專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)。由于疾病種類復(fù)雜,醫(yī)院處方、醫(yī)生、患者、病種之間存在的差異性,使得診療行為和用藥無(wú)法按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,加大了不合理費(fèi)用識(shí)別的難度,造成醫(yī)保管理部門醫(yī)保費(fèi)用管理難度增大。同時(shí),醫(yī)保政策文件紛繁復(fù)雜,細(xì)項(xiàng)多,醫(yī)生解讀難度大,醫(yī)生政策知曉率低,診療時(shí)存在系統(tǒng)查詢政策文件困難,醫(yī)生難以理解并一一貫徹,常導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付醫(yī)院上報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用。傳統(tǒng)粗放式的人工抽查,樣本數(shù)量大、針對(duì)性差、效率低,很難在抽查中發(fā)現(xiàn)共性問(wèn)題,加上事后監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)生成,滯后查處監(jiān)管時(shí)效性差[2]。

        醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與審核規(guī)則

        建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則,主要導(dǎo)入臨床規(guī)范診療知識(shí)庫(kù):診療規(guī)范、規(guī)范用藥指南;藥學(xué)知識(shí)庫(kù):藥品成分、使用適應(yīng)證、用法與用量、藥品使用不良反應(yīng)、藥物相互作用原理、禁忌證等;基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”庫(kù):醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn);醫(yī)療服務(wù)價(jià)格知識(shí)庫(kù):醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位和說(shuō)明提供醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上沒(méi)有的醫(yī)療項(xiàng)目,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自立項(xiàng)目收費(fèi);醫(yī)保政策匯編等五大核心審核規(guī)則。審核規(guī)則的建立將紛繁復(fù)雜的政策條文及實(shí)施細(xì)則進(jìn)行量化,用明確的、可視的量化指標(biāo)取代抽象、模糊、復(fù)雜的文件管理。智能審核規(guī)則見(表1)。

        表1 信息系統(tǒng)智能審核規(guī)則

        醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則在醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí),智能審核引擎調(diào)取HIS工作站數(shù)據(jù),對(duì)處方單據(jù)的診斷和治療用藥進(jìn)行實(shí)時(shí)審核,系統(tǒng)判定符合規(guī)則的將不做提示。對(duì)可疑違反規(guī)則的在醫(yī)生工作站以彈出對(duì)話框的形式,提示醫(yī)生該項(xiàng)目有違規(guī)嫌疑。提示內(nèi)容包括:項(xiàng)目時(shí)間、項(xiàng)目名稱、規(guī)則名稱和違規(guī)原因。例如,一個(gè)沒(méi)有糖尿病診斷的患者,醫(yī)生在開具果糖氯化鈉注射液時(shí),系統(tǒng)彈窗提示,項(xiàng)目時(shí)間:2017-7-20,項(xiàng)目名稱:果糖氯化鈉注射液,規(guī)則名稱:違反限定適應(yīng)證(條件)用藥,違規(guī)原因:限糖尿病患者。彈窗提示后,醫(yī)生可根據(jù)彈窗內(nèi)容詢問(wèn)患者既往有無(wú)糖尿病病史,有病史,返回HIS 醫(yī)生工作站完善診斷。無(wú)病史,醫(yī)生需根據(jù)病情判斷是否需要使用該藥品,如需使用填寫使用理由,強(qiáng)制保存通過(guò),數(shù)據(jù)存于后臺(tái)服務(wù)器。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑的審核從患者就醫(yī)開始,直到患者出院結(jié)算費(fèi)用,事中監(jiān)督審核貫穿整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。事中彈窗提示全面、及時(shí)有效、有針對(duì)性強(qiáng)化了醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策的了解,提醒醫(yī)生在診療中及時(shí)糾正不符合醫(yī)保政策的診療行為。以下是我院在2016 年7 月1 日到2017 年6 月30 日使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)后可疑違規(guī)診療情況,表2 可見,使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)后,醫(yī)院可疑違規(guī)診療數(shù)量逐漸下降,醫(yī)生診療行為得到進(jìn)一步規(guī)范。

        醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)彈窗后,醫(yī)生強(qiáng)制保存通過(guò)的數(shù)據(jù)將存儲(chǔ)在服務(wù)器中,強(qiáng)制保存的數(shù)據(jù)匯集了所有可疑違規(guī)診療的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù),醫(yī)院醫(yī)保管理部門根據(jù)智能審核后臺(tái)數(shù)據(jù)匯總分類,進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,醫(yī)院醫(yī)保管理部門對(duì)出現(xiàn)頻率高涉及金額大的項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保管理部門根據(jù)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)提示對(duì)可疑違規(guī)診療條數(shù)多、涉及金額大的項(xiàng)目和人員進(jìn)行重點(diǎn)核實(shí),強(qiáng)化事后責(zé)任追溯。對(duì)可疑違規(guī)診療數(shù)量多的科室和醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保政策知識(shí)的培訓(xùn)、宣講,提出整改意見。在下一輪檢查中核實(shí)其整改情況,對(duì)再次違反項(xiàng)目規(guī)則的醫(yī)生,將違規(guī)數(shù)據(jù)與科室醫(yī)生績(jī)效掛鉤。按違規(guī)金額的10%扣除科室和醫(yī)生績(jī)效。

        通過(guò)數(shù)據(jù)的分類匯總、制定檢查計(jì)劃、政策宣傳、違規(guī)整改、到追溯落實(shí)責(zé)任人等一系列的醫(yī)保監(jiān)管,醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可疑違規(guī)診療項(xiàng)目及違規(guī)金額逐步減少,有效地減少了不合理費(fèi)用的產(chǎn)生,醫(yī)院被醫(yī)保中心拒付的金額持續(xù)下降(表3)。

        表2 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可疑違規(guī)診療數(shù)量

        表3 醫(yī)保中心拒付金額(元)

        建議

        1.進(jìn)一步完善智能審核系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則數(shù)據(jù)庫(kù)。智能審核系統(tǒng)利用現(xiàn)代化信息技術(shù),建立診療信息標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則數(shù)據(jù)庫(kù),是智能審核系統(tǒng)運(yùn)行的核心。三大目錄需隨政策不斷更新,診斷庫(kù)和藥品知識(shí)庫(kù)的不斷完善,做到規(guī)則與時(shí)俱進(jìn)。

        2.加強(qiáng)醫(yī)保管理人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),不斷地提高醫(yī)保管理人員的業(yè)務(wù)管理水平。不斷提高醫(yī)保管理人員數(shù)據(jù)分析、解讀能力,對(duì)出現(xiàn)的新問(wèn)題保持敏銳力,利用系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析存在的不合理診療問(wèn)題,提出整改意見和措施,不斷地提高醫(yī)保管理水平,減少不合理費(fèi)用。

        3.規(guī)范醫(yī)生診療行為。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)不能解決所有的不合理收費(fèi)問(wèn)題,仍需加強(qiáng)醫(yī)保政策知識(shí)的宣傳解讀、培訓(xùn),在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上,加強(qiáng)對(duì)不合理診療項(xiàng)目的監(jiān)管力度,通過(guò)專項(xiàng)督導(dǎo),獎(jiǎng)懲結(jié)合的方式來(lái)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為。

        4.鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs)。DRGs 付費(fèi)方式有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)診療服務(wù)項(xiàng)目控制,主動(dòng)降低成本,縮短住院天數(shù),減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出,有利于費(fèi)用控制。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與DRGs 的運(yùn)行可以相互助推,一方面,強(qiáng)大的臨床信息知識(shí)庫(kù)、規(guī)范診療數(shù)據(jù)庫(kù)及匯集的各項(xiàng)醫(yī)保政策,對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑的逐條審核和不合規(guī)的醫(yī)囑逐條提醒,減少違規(guī)項(xiàng)目的產(chǎn)生,降低醫(yī)療成本。另一方面,智能審核系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析將為DRGs 付費(fèi)方式提供成本分類明細(xì),管理者針對(duì)性地對(duì)金額大或數(shù)量多的項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管,減少不合理費(fèi)用產(chǎn)生,進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療成本控制,推動(dòng)DRGs 付費(fèi)方式的開展。

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