□ 朱旭紅 ZHU Xu-hong 陶晶 TAO Jing 滕建榮 TENG Jian-rong 何煒 HE Wei 周華 ZHOU Hua 孫鸝 SUN Li ③胡正浩 HU Zheng-hao 張治芬 ZHANG Zhi-fen *

“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療”是通過將智能終端、傳感器技術(shù)、云計算、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化信息技術(shù)與醫(yī)療、核心業(yè)務(wù)的深度融合，實現(xiàn)對現(xiàn)有醫(yī)療資源的優(yōu)化配置與使用，從而不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量[1]。婦幼健康作為生命全周期健康管理的重要階段，跨越醫(yī)療和保健兩個領(lǐng)域，承擔了“孕前—產(chǎn)前—產(chǎn)后—兒童期”各個環(huán)節(jié)的健康服務(wù)。婦幼健康的服務(wù)對象是互聯(lián)網(wǎng)的最容易接受者，服務(wù)黏性高，因此“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的重要組成部分。杭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，在杭州市智慧醫(yī)療探索與思考[2]的基礎(chǔ)上，制定產(chǎn)科門診電子病歷規(guī)范，建立智能化高危評估模型和體系，研發(fā)和推廣使用電子版《母子健康手冊》，開展了“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”的實踐和探索，取得較好效果。

婦幼健康服務(wù)的背景

2009 年，國家下發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[3]，要求對孕產(chǎn)婦和0 ～3 歲兒童進行健康管理。2017 年，國家衛(wèi)生計生委辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)母子健康手冊推廣使用工作方案的通知》[4]，要求在全國推廣和使用統(tǒng)一的《母子健康手冊》，為婦女兒童提供系統(tǒng)、規(guī)范的生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)。

但是婦幼健康服務(wù)存在涉及機構(gòu)多，信息內(nèi)容多，獨立條線多，信息化程度低等特點，在大部分地方還依賴紙質(zhì)保健冊，或者獨立閉合的婦幼信息系統(tǒng)進行管理。紙質(zhì)保健冊信息不能共享，閉合的婦幼信息系統(tǒng)需要進行信息重復(fù)錄入，準確性和可持續(xù)性不強，信息不能共享，《母子健康手冊》所要求的全程管理難度較大。

杭州市“互聯(lián)網(wǎng) + 婦幼健康”的實踐應(yīng)用

杭州市下轄10 個區(qū)、3 個功能區(qū)、3 個縣(市)，常住人口889 萬余人，戶籍人口703.03 萬人，有基層醫(yī)療機構(gòu)198 家，助產(chǎn)單位58 家。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，杭州市規(guī)定懷孕13 周前在基層醫(yī)療機構(gòu)建立《母子健康手冊》并進行產(chǎn)前檢查，24 周后轉(zhuǎn)到產(chǎn)科單位進一步產(chǎn)前檢查直至分娩，分娩后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)進行產(chǎn)后訪視(新生兒訪視)、產(chǎn)后42天健康檢查、兒童保健。為做好婦幼健康全程管理，杭州市進行了系列探索。

1.建立全市統(tǒng)一的婦幼健康服務(wù)平臺，解決基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入問題。杭州市從2009 年開始探索在全市198 家基層醫(yī)療機構(gòu)采用B/S 架構(gòu)，以身份證號作為唯一識別碼，建立統(tǒng)一的基于電子健康檔案的社區(qū)婦幼保健系統(tǒng)，內(nèi)容包括早孕建冊、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視(新生兒訪視)、產(chǎn)后42 天檢查、兒童健康體檢等。2017 年，全市通過此系統(tǒng)新建孕產(chǎn)婦檔案129051 份，兒童檔案101452 份，解決了基礎(chǔ)檔案的電子化問題。但是，這個模式需要在統(tǒng)一的平臺上錄入信息，對于門診量較大的產(chǎn)科單位來說，電子病歷系統(tǒng)與孕產(chǎn)婦檔案的互聯(lián)互通存在問題[5]。為此，杭州市又探索開發(fā)統(tǒng)一的產(chǎn)科門診電子病歷，以解決產(chǎn)科單位信息互聯(lián)問題。

2.開發(fā)全市統(tǒng)一的產(chǎn)科門診電子病歷，實現(xiàn)產(chǎn)科單位的互聯(lián)互通。產(chǎn)科的門診電子病歷不但包括普通病歷所需的內(nèi)容，還包括孕期時間軸、孕期檢查數(shù)據(jù)等[6]，并要與《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》內(nèi)容對接，具有其特殊性。至今國家層面尚未出臺產(chǎn)科?？崎T診病歷標準。杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院經(jīng)過兩年研究，制定《杭州市產(chǎn)科門診電子病歷規(guī)范》，并由杭州市衛(wèi)計委以文件形式下發(fā)，為解決“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”全程管理的產(chǎn)科單位信息互通問題打好基礎(chǔ)。

基于《杭州市產(chǎn)科門診電子病歷規(guī)范》，杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院于2016 年試點產(chǎn)科門診電子病歷，在HIS 系統(tǒng)上嵌入結(jié)構(gòu)化、智能化的病歷模塊，并與醫(yī)院內(nèi)部的HIS、LIS、PACS 系統(tǒng)無縫對接。該病歷可以為醫(yī)生綜合展示經(jīng)過智能過濾和摘要提取后的患者信息，為醫(yī)生提供臨床決策支持；可以自動抓取HIS上的基本信息，如姓名、身份證、電話號碼等，自動獲取LIS、PACS 上的特定檢查信息，如血紅蛋白值、尿蛋白值等，在統(tǒng)一界面上展示，方便醫(yī)生操作；可以通過杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化交換平臺與社區(qū)婦幼系統(tǒng)互聯(lián)互通，以列表形式自動展示基層醫(yī)療機構(gòu)在社區(qū)婦幼系統(tǒng)上錄入的基本信息、檢查結(jié)果，方便產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)用；同時產(chǎn)科單位的檢查結(jié)果，直接回傳到社區(qū)婦幼系統(tǒng)，進入孕產(chǎn)婦檔案中，不需要產(chǎn)科醫(yī)生或者社區(qū)醫(yī)生二次錄入，從而解決重復(fù)勞動和信息不準確問題。

3.建立智能化高危評分模式，做到妊娠風險預(yù)警評估。杭州市2008 年下發(fā)《杭州市孕產(chǎn)婦高危評估標準》，高危評估的危險因素一共將近200 項，傳統(tǒng)的手工模式需要醫(yī)生根據(jù)高危評估表，逐一進行打分，費時費力，且評估不準確。基于產(chǎn)科門診電子病歷的智能化高危評分模式，對于83 項已經(jīng)用結(jié)構(gòu)化形式展示確定數(shù)值的因素如年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)史、貧血等，系統(tǒng)自動抓取數(shù)值進行評估。其他高危因素，醫(yī)生點擊后，系統(tǒng)自動予以分級和評分。2017 年國家下發(fā)《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于加強母嬰安全保障工作的通知》[7]，要求按照風險嚴重程度分別以“綠(低風險)、黃(一般風險)、橙(較高風險)、紅(高風險)、紫(傳染病)”5 種顏色進行分級標識。由于有智能化的產(chǎn)科門診電子病歷的基礎(chǔ)，不同的高危因素、高危標識可以自由匹配和組合，杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院根據(jù)國家要求，增加了高危因素的顏色標識，既符合醫(yī)生的習慣，又符合國家要求。此外，系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)高危因素，第一時間通過短信、電腦界面顯示等方式警示醫(yī)生，方便醫(yī)生及時處理，防范風險，從而解決原有傳統(tǒng)模式信息滯后，處理不及時導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦危急情況發(fā)生。2017 年，杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院共進行高危評估26629 次，A 級高危18289 例，B 級高危8148 例，C 級高危192 例，均進行有效處理，未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡。

4.建立婦幼數(shù)據(jù)中心，串聯(lián)婦幼相關(guān)的各個條線系統(tǒng)。杭州市目前運行的與婦幼保健相關(guān)的信息系統(tǒng)除了全市統(tǒng)一的社區(qū)婦幼信息系統(tǒng)外，還有“產(chǎn)時—出生醫(yī)學證明”系統(tǒng)，“產(chǎn)前篩查系統(tǒng)”和“浙江省新生兒疾病篩查系統(tǒng)”等。這些系統(tǒng)自成閉環(huán)，互不關(guān)聯(lián)。為此，杭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會探索建立全市統(tǒng)一的婦幼數(shù)據(jù)中心，通過醫(yī)養(yǎng)護一體化交換平臺將這些系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)所有婦幼數(shù)據(jù)的共享。如孕16 周時社區(qū)圍產(chǎn)保健醫(yī)生在社區(qū)婦幼系統(tǒng)上開具產(chǎn)前篩查申請單，產(chǎn)前篩查中心即能接收申請信息，檢查結(jié)果可回傳社區(qū)婦幼系統(tǒng)。分娩后，產(chǎn)科單位開具的《出生醫(yī)學證明》信息及時回傳到社區(qū)婦幼系統(tǒng)，產(chǎn)科單位在產(chǎn)時信息系統(tǒng)上開具《新生兒疾病篩查申請單》，浙江省新生兒疾病篩查中心能夠接收申請信息，檢查結(jié)果可及時回傳社區(qū)婦幼系統(tǒng)。

5.開發(fā)面向服務(wù)對象的電子版《母子健康手冊》，提高居民的獲得感。根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)母子健康手冊推廣使用工作方案的通知》[4]，杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院研發(fā)面向服務(wù)對象的電子版《母子健康手冊》，通過醫(yī)養(yǎng)護一體化平臺的交換，將婦幼保健的相關(guān)信息向孕產(chǎn)婦和兒童家長展示，并設(shè)置高危提醒、檢查提醒和健康教育，提高群眾獲得感和自我保健意識。從2017 年7 月1 日全市開始推廣使用到2017 年12 月31 日，電子版《母子健康手冊》使用人數(shù)已達15 萬人，成為“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”管理面向群眾的良好載體。

杭州市“互聯(lián)網(wǎng) + 婦幼健康”的應(yīng)用成效

杭州市“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”的模式，真正實現(xiàn)了婦幼健康的“全程管理、智慧管理、互動管理”的目標(詳見圖1)。

1.數(shù)據(jù)的無縫共享互通，實現(xiàn)了婦幼健康的全程管理。通過搭建統(tǒng)一的社區(qū)婦幼系統(tǒng)、全面推廣產(chǎn)科門診電子病歷、建立婦幼數(shù)據(jù)中心，來源于基層醫(yī)療機構(gòu)、產(chǎn)科單位、婦幼相關(guān)其他各條線上的數(shù)據(jù)在一個平臺上采集、交互、利用，實現(xiàn)了產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后、兒童期的所有數(shù)據(jù)的真正共享。孕產(chǎn)婦可以在任何一家基層醫(yī)療機構(gòu)或者產(chǎn)科單位進行產(chǎn)前檢查，其他相關(guān)機構(gòu)都能看到該孕產(chǎn)婦的檢查信息。通過關(guān)聯(lián)母親的身份證信息，兒童保健醫(yī)生能看到母親孕期的情況，圍產(chǎn)保健醫(yī)生也能看到兒童保健的信息，實現(xiàn)孕產(chǎn)婦檔案和兒童檔案的共享。

圖1 婦幼全程健康管理系統(tǒng)架構(gòu)

2.智能化的產(chǎn)科門診電子病歷，實現(xiàn)了婦幼健康的智慧管理。智能化的產(chǎn)科門診電子病歷，一方面解決了婦幼信息化最難突破的環(huán)節(jié)——助產(chǎn)單位信息的互聯(lián)互通，醫(yī)生在診療過程中既錄入保健信息，并能與社區(qū)婦幼信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，既避免重復(fù)勞動，又保證讓孕產(chǎn)婦從懷孕到產(chǎn)后42 天的數(shù)據(jù)完整、準確。另一方面，智能化的處理功能，能夠根據(jù)預(yù)產(chǎn)期自動進行智能化的主訴編排，根據(jù)預(yù)產(chǎn)期和高危因素，自動生成處理建議和健康教育模板，自動抓取現(xiàn)有信息進行高危因素的智能評估和預(yù)警。既減輕醫(yī)生的工作負擔，又防范醫(yī)療風險，促進產(chǎn)科工作更加規(guī)范。

3.電子版《母子健康手冊》的使用，實現(xiàn)了婦幼健康的互動管理?；趨^(qū)域婦幼中心開發(fā)的電子版《母子健康手冊》，將診療信息和自我監(jiān)測信息有機整合，將婦幼保健工作與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作有機整合，解決了紙質(zhì)保健冊不易保存、使用率低下、信息不共享的弊端，也避免了其他母嬰相關(guān)App 只注重服務(wù)對象的使用，忽略診療信息共享的不足。同時，由于診療信息向服務(wù)對象開放，服務(wù)對象會就診療信息與醫(yī)生進行探討，督促醫(yī)生錄入的信息更加準確。

4.大數(shù)據(jù)的應(yīng)用與分析，為決策提供可靠依據(jù)。所有婦幼相關(guān)系統(tǒng)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享，讓婦幼大數(shù)據(jù)分析成為可能。2016年，國家全面兩孩政策的實施，分娩量急劇上升，2017 年度分娩量為143411 人，較2014 年增加21%，高危高齡孕產(chǎn)婦增加，產(chǎn)科一床難求。為了做好應(yīng)對措施，杭州市根據(jù)大數(shù)據(jù)進行分析和預(yù)測，將各區(qū)、縣(市)的產(chǎn)科需求和床位情況予以逐一分析，提前預(yù)警，統(tǒng)籌安排，順利度過生育高峰期，2017 年度孕產(chǎn)婦死亡率為6.5/10 萬，穩(wěn)定在發(fā)達國家水平。

“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”實踐的體會

1.頂層設(shè)計，統(tǒng)籌推進是關(guān)鍵?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+婦幼健康”是一項系統(tǒng)工程，需要進行頂層設(shè)計，在主管部門層面予以政策支持和經(jīng)費保障。杭州市衛(wèi)計委一直以來高度重視智慧醫(yī)療工作，將“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”管理作為智慧醫(yī)療的一項重要組成部分，搭建區(qū)域信息平臺，設(shè)立專門的信息管理部門，協(xié)調(diào)各個系統(tǒng)的關(guān)系，將婦幼信息系統(tǒng)的建設(shè)納入對各區(qū)、縣(市)的目標考核，將產(chǎn)科門診電子病歷的建設(shè)和應(yīng)用納入對直屬單位的目標考核，將電子版《母子健康手冊》的使用和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有機整合，為婦幼信息化的推進提供有力的政策保障，從而推進“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”在杭州得以實現(xiàn)。

2.制定規(guī)范，試點先行是前提。任何工作的開展，應(yīng)在一定的規(guī)范前提下實行?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+婦幼健康”也必須有統(tǒng)一的業(yè)務(wù)標準和信息化標準，才能將來源于各條線、各機構(gòu)的數(shù)據(jù)予以整合。杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和產(chǎn)科臨床實際，制訂了《產(chǎn)科門診電子病歷規(guī)范》，試點成熟后再向其他產(chǎn)科單位推薦實施，統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范和技術(shù)標準，為“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”的工作推進打下良好基礎(chǔ)。

3.以需求為導(dǎo)向，以應(yīng)用為目標。醫(yī)療信息化的目的有三方面：一是減輕醫(yī)務(wù)人員工作負擔，規(guī)范診療行為，提供科研分析的數(shù)據(jù)來源；二是讓人民群眾共享診療信息，提高自我保健意識；三是為政府決策部門提供真實準確的數(shù)據(jù)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+婦幼健康”整合三方面的需求，在醫(yī)生端、患者端、決策端加入互聯(lián)網(wǎng)+的因素，智能化的產(chǎn)科門診電子病歷避免了醫(yī)生的重復(fù)勞動，智能高危預(yù)警減少了醫(yī)療風險，結(jié)構(gòu)化標準化的數(shù)據(jù)方便了數(shù)據(jù)分析，電子版《母子健康手冊》讓群眾能夠?qū)崟r共享健康數(shù)據(jù)，提升了獲得感，婦幼數(shù)據(jù)中心的建立讓所有系統(tǒng)無縫對接，數(shù)據(jù)一方采集多方應(yīng)用，既保證了數(shù)據(jù)的準確，又為決策分析提供了可靠的數(shù)據(jù)依據(jù)。

“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”作為互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的一個部分，是國家“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略的一個重要組成部分[1]。杭州市進行“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”的探索，取得了階段性的成績，但是距離“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的最終目的還有很長的路要走，如產(chǎn)科門診電子病歷只在市衛(wèi)計委下轄的醫(yī)療機構(gòu)推行，而在杭高校附屬和省級醫(yī)療機構(gòu)尚無動力來推動此項工作；智能終端和傳感設(shè)備由于還存在法律法規(guī)政策問題，尚處于摸索階段；線上咨詢和遠程醫(yī)療等業(yè)務(wù)邊界模糊不清，出現(xiàn)糾紛和不良事件時沒有對應(yīng)的法律條款參照。因此亟待國家出臺更完善的法律和政策，推動此項工作的開展，讓人民群眾能夠更好地享受“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”帶來的更多便利。