□ 應(yīng)樂(lè)迪 YING Le-di 傅樟瑜 FU Zhang-yu 王曉珍 WANG Xiao-zhen 王威 WANG Wei*

職業(yè)倦怠是用來(lái)描述個(gè)體在服務(wù)性行業(yè)中體驗(yàn)到的負(fù)性癥狀，指長(zhǎng)期累積引發(fā)的過(guò)度疲勞綜合征，個(gè)體表現(xiàn)為去人格化、個(gè)人成就感降低、情感枯竭等[1]。調(diào)查指出[2]，護(hù)理人員是職業(yè)倦怠的高發(fā)群體，尤其是對(duì)于急診科護(hù)理人員，急救工作涉及面廣，除了提供專業(yè)的醫(yī)學(xué)救援服務(wù)，還需綜合考慮患方情況。研究指出[3]，門(mén)急診科護(hù)理人員職業(yè)倦怠檢出率達(dá)70%。職業(yè)倦怠可對(duì)護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員工作積極性產(chǎn)生顯著負(fù)面影響，因此，通過(guò)科學(xué)的管理模式改善此類現(xiàn)象十分重要。柔性管理是管理者面對(duì)市場(chǎng)環(huán)境難以預(yù)測(cè)和把握的情況下，將人力資源、技術(shù)資源進(jìn)行合理分配以獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的管理模式，強(qiáng)調(diào)“以人為本”，管理方式由組織強(qiáng)制性轉(zhuǎn)變?yōu)榉菑?qiáng)制性個(gè)體自覺(jué)行為[4]。本次研究將柔性管理應(yīng)用于兒童急診科，取得了較為滿意的效果。

資料與方法

1.臨床資料。以我院兒童急診科工作2 年以上的18 名護(hù)理人員為研究對(duì)象。均為女性，年齡26 ～40 歲，平均年齡31.35±3.79 歲；工作年限4 ～21 年，平均工作年限8.65±4.12年；學(xué)歷：?？? 人，本科及以上16 人；職稱：護(hù)師13 人，主管護(hù)師5 人。

2.管理方法。2017 年之前，我科沿用傳統(tǒng)管理模式進(jìn)行護(hù)理管理，根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度、護(hù)理人員各項(xiàng)績(jī)效考核結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)等綜合考慮進(jìn)行管理。2017 年1-12 月引入柔性管理。

2.1 人力資源調(diào)配。人力資源的合理調(diào)配是護(hù)理流程順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生直接的影響，尤其在目前人力資源緊張的情況下，科學(xué)配備人力資源尤為重要。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)格遵循三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)配置人員，根據(jù)APN 模式安排班次，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行層級(jí)管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)的人性化護(hù)理服務(wù)。根據(jù)醫(yī)院急診科患者就診分布情況調(diào)整每班人次，如：P 班時(shí)間為17：00-23：30，一般交接班時(shí)間入住搶救室患者較多，拖班現(xiàn)象較多，故護(hù)士長(zhǎng)調(diào)整加班時(shí)間改為補(bǔ)休，且在當(dāng)班增加進(jìn)修、實(shí)習(xí)或來(lái)我科輪轉(zhuǎn)人員，以減少當(dāng)班人員處理瑣碎事務(wù)的時(shí)間，盡量保證護(hù)理人員享有充足的休息時(shí)間(我科包含兒童內(nèi)科搶救室及兒童急診綜合病房，病房上班時(shí)間為8：00-16：00，16：00-8：00；搶 救 室 為3 班 倒，分 為8：00-17：00，17：00-23：30，23：30-8：00)。病房夜班為2 人，搶救室為1 人，夜班搶救室需要時(shí)病房夜班1 人給予援助。另外，根據(jù)護(hù)理人員年資、專業(yè)知識(shí)、臨床技能、溝通協(xié)調(diào)能力等綜合素質(zhì)進(jìn)行分級(jí)，合理搭配，由資歷深，具備一定管理、協(xié)調(diào)能力的護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)根據(jù)患者就診特點(diǎn)機(jī)動(dòng)調(diào)配人力資源，在保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)上避免人力資源的浪費(fèi)。排班時(shí)應(yīng)注意考慮護(hù)理人員自身需求與意愿，彈性調(diào)整班次，做到人崗匹配，充分發(fā)揮每位護(hù)理人員的價(jià)值。

2.2 護(hù)理人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。急診科護(hù)理工作具有復(fù)雜、護(hù)理難度大、患者病情變化快的特點(diǎn)，而兒童急診科由于護(hù)理對(duì)象的特殊性更是加大了難度，對(duì)護(hù)理人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。為保證兒童急診科的醫(yī)療質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理人員需重視兒童急診護(hù)理相應(yīng)問(wèn)題，并進(jìn)行必要的學(xué)習(xí)、實(shí)踐，對(duì)搶救流程應(yīng)做到知其然并知其所以然，從被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，快速反應(yīng)、盡早識(shí)別患兒情況，提高危急重癥的搶救護(hù)理水平[5-6]。醫(yī)院應(yīng)定期組織護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，根據(jù)護(hù)理人員工作年限、職稱級(jí)別等因素制定個(gè)性化培訓(xùn)方案，采取多形式的培訓(xùn)方法，對(duì)于年輕護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急處理、常見(jiàn)病種處理、急救技能等臨床操作的培訓(xùn)，注重?fù)尵炔僮髋浜希粚?duì)于高年資護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)理論知識(shí)培訓(xùn)，更新知識(shí)庫(kù)，注重新設(shè)備、新技術(shù)的培訓(xùn)，幫助其激發(fā)工作熱情，提高危急重癥的搶救護(hù)理水平。此外，還可通過(guò)開(kāi)展競(jìng)賽提升護(hù)理人員知識(shí)掌握度與技能熟練度；定期開(kāi)展心肺復(fù)蘇術(shù)、洗胃術(shù)等常規(guī)操作演練；熟練使用監(jiān)護(hù)儀、呼吸球囊、除顫儀等基本儀器操作[7]。通過(guò)使用兒童急診護(hù)士培訓(xùn)手冊(cè)，要求護(hù)理人員記錄培訓(xùn)內(nèi)容與感悟，保證培訓(xùn)效果；詳細(xì)記錄階段考核結(jié)果并列出優(yōu)缺點(diǎn)與改進(jìn)方向，在幫助護(hù)理人員精通業(yè)務(wù)的同時(shí)培養(yǎng)護(hù)理人員臨床思維，從而在面對(duì)患兒瞬息萬(wàn)變的病情時(shí)做出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，采取科學(xué)有效的應(yīng)對(duì)措施，保證護(hù)理安全。

2.3 合理安排培訓(xùn)時(shí)間。許多疾病的發(fā)生與所處季節(jié)存在密切的相關(guān)性，季節(jié)交替之際兒童呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病發(fā)病率較高[8]，在此階段，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)急診常見(jiàn)相關(guān)疾病的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)；護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)注重強(qiáng)調(diào)該時(shí)段常見(jiàn)疾病的處理流程與注意點(diǎn)、應(yīng)急預(yù)案與護(hù)理常規(guī)。另外，可通過(guò)建立護(hù)理人員成長(zhǎng)檔案，了解不同層級(jí)護(hù)理人員的需求，采取不同授課、考核培訓(xùn)模式。同期可通過(guò)典型病例學(xué)習(xí)，增加護(hù)理人員預(yù)測(cè)評(píng)估能力與溝通能力，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)。

2.4 溫和管理。兒童急診科危急重癥患兒集中，由于護(hù)理對(duì)象的特殊性，護(hù)理難度較高，不良事件多；加上患兒家長(zhǎng)帶來(lái)的負(fù)面情緒，護(hù)理人員工作壓力尤為巨大。日常護(hù)理管理工作中，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)以幫助、引導(dǎo)為主要管理手段，盡量摒棄責(zé)罰，減少來(lái)自醫(yī)院的壓力，盡可能為護(hù)理人員營(yíng)造輕松的工作環(huán)境。研究指出[9-10]，管理者的支持是影響個(gè)人工作成就感與滿意度的重要因素，對(duì)工作效率影響巨大。因此，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)護(hù)理人員有一定的了解，主動(dòng)關(guān)心護(hù)理人員，經(jīng)常傾聽(tīng)護(hù)理人員對(duì)工作的想法與感受到的壓力，及時(shí)進(jìn)行反饋、安撫，針對(duì)提到的具體問(wèn)題采取有效對(duì)策；定期組織團(tuán)隊(duì)建設(shè)與文娛活動(dòng)，合理安排休假，使護(hù)理人員身心得到充分的休息，以便提高工作效率與護(hù)理質(zhì)量。另外，對(duì)于懷孕7 個(gè)月的護(hù)理人員，國(guó)家規(guī)定可以不上夜班，我科積極響應(yīng)此規(guī)定，在人員充足時(shí)，懷孕護(hù)士隨時(shí)可以不上夜班，2015年、2016 年懷孕的護(hù)士懷孕初期則予以不上夜班。

2.5 重視職業(yè)角色的實(shí)現(xiàn)，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。由于兒童急診科的特殊性及社會(huì)環(huán)境的影響，科室存在護(hù)理人員短缺、護(hù)理工作量大的矛盾，理順工作關(guān)系，合理分配各自職責(zé)尤為重要。措施包括：在顯眼處張貼醒目標(biāo)識(shí)，幫助就診患兒及其家屬快速熟悉急診科環(huán)境與功能區(qū)，這樣既能保證綠色通道的通暢，也能幫助患兒快速得到有效救治；精簡(jiǎn)就診流程，緩解護(hù)理人員由于非業(yè)務(wù)問(wèn)題產(chǎn)生的壓力。在繁忙時(shí)段與發(fā)生突發(fā)事件時(shí)安排保安員協(xié)助維護(hù)就診秩序，保障急診工作的順利進(jìn)行，從側(cè)面減輕護(hù)理人員的壓力與負(fù)擔(dān)，同時(shí)也使護(hù)理人員意識(shí)到自身從事工作的重要性，產(chǎn)生受重視的感覺(jué)，激發(fā)其工作熱情，提高護(hù)理質(zhì)量。另外，為緩解兒童急診科護(hù)理人力資源的嚴(yán)重短缺，管理層應(yīng)對(duì)科室護(hù)理人員實(shí)行政策上的適當(dāng)傾斜，設(shè)法改善護(hù)理人員工作條件，適當(dāng)提高工作待遇，如改善急診工作環(huán)境、增加夜班補(bǔ)助、實(shí)行崗位津貼、采用彈性化排班制、增加基礎(chǔ)設(shè)施等，減輕護(hù)理人員體力勞動(dòng)強(qiáng)度，幫助護(hù)理人員從簡(jiǎn)單的重復(fù)勞動(dòng)中解放出來(lái)，避免發(fā)生因角色的責(zé)任范圍不清產(chǎn)生安全隱患。

3.觀察指標(biāo)

3.1 資料收集方法。柔性管理前1 周與柔性管理實(shí)施12 個(gè)月后，對(duì)兒童急診科全體護(hù)理人員發(fā)放評(píng)價(jià)量表，由護(hù)理人員根據(jù)實(shí)際情況與自身感悟進(jìn)行填寫(xiě)。本研究問(wèn)卷回收率為100%。

3.2 評(píng)價(jià)工具。采用Maslach 工作倦怠量表評(píng)估柔性管理模式實(shí)施前后護(hù)理人員職業(yè)倦怠情況，問(wèn)卷以自我報(bào)告形式從情感耗竭(EE)、去人格化(DP)、個(gè)人成就感(PA)三個(gè)方面對(duì)護(hù)理職業(yè)倦怠進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用Likert 7 級(jí)計(jì)分法進(jìn)行計(jì)分，以0 ～6 分表示某種特定感受出現(xiàn)的頻率，得分越高表示出現(xiàn)越頻繁；EE與DP 的得分越高，PA 得分越低表示職業(yè)倦怠程度越嚴(yán)重。本研究以杭州護(hù)士職業(yè)倦怠常模為參照[11]，即EE=27 分，DP=8 分，PA=24 分為臨界值；三個(gè)維度中符合以下任一條件則定為職業(yè)倦怠(輕度倦怠)：EE ≥27 分，DP ≥8 分，PA ≤24 分；其中兩個(gè)維度符合界定為中度倦怠；三個(gè)維度均符合則為重度倦怠。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。本次研究均由SPSS17.0 軟件包處理分析數(shù)據(jù)資料，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05 則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.柔性管理前后護(hù)理人員職業(yè)倦怠得分與常模比較。柔性管理前，護(hù)理人員EE、DP 得分高于杭州常模，PA 得分比常模低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；柔性管理后，護(hù)理人員EE 得分較管理前有所降低，但仍高于常模，差異顯著(p＜0.05)，DP、PA得分與常模無(wú)顯著性差異(p＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 柔性管理前后護(hù)理人員職業(yè)倦怠得分與杭州常模比較(分，x±s)

2.柔性管理前后護(hù)理人員職業(yè)倦怠情況比較。柔性管理前，我科護(hù)理人員職業(yè)倦怠發(fā)生率為88.89%，管理后職業(yè)倦怠發(fā)生率為55.56%，管理后職業(yè)倦怠發(fā)生率比管理前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 柔性管理前后護(hù)理人員職業(yè)倦怠情況

討論

急診科是危急重癥患者接受搶救治療的一線科室，患者病情危急，復(fù)雜多樣，急救藥品種類多樣，搶救操作多，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大，稍有不慎即可能引起醫(yī)療事故，給醫(yī)患雙方帶來(lái)極大的負(fù)面影響。急診科護(hù)理人員長(zhǎng)期處于精神高度緊張、工作量繁重的狀態(tài)下，接觸的是時(shí)刻處于恐懼、創(chuàng)傷、痛苦的患者，持續(xù)暴露于這種情境中的護(hù)理人員承受了更多的心理壓力[12]。柔性管理是一種新型的管理方式，其核心思想是“以人為本”，是人性化管理的具體體現(xiàn)，以人性取代不可更改的制度，激發(fā)每個(gè)員工內(nèi)心的驅(qū)動(dòng)性與主動(dòng)性。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施柔性管理前，兒童急診科護(hù)理人員職業(yè)倦怠人數(shù)為16 例，檢出率為88.89%，其中輕度倦怠6 例，中度倦怠7 例，重度倦怠3 例；柔性管理后，護(hù)理人員職業(yè)倦怠人數(shù)為10 例，倦怠檢出率為55.56%，其中輕度倦怠5 例，中度倦怠4 例，重度倦怠1 例，職業(yè)倦怠發(fā)生率低于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。由此可見(jiàn)，實(shí)施柔性管理能改善護(hù)理人員職業(yè)倦怠情況，具有良好效果。柔性管理前，護(hù)理人員EE、DP 得分高于杭州常模，PA 得分低于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；柔性管理后，護(hù)理人員EE 得分較管理前有所降低，但仍高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，DP、PA 得分與常模差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；說(shuō)明柔性管理能降低護(hù)理人員的情感耗竭度，改善去人格化情況。在柔性管理中，護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)針對(duì)兒童急診科護(hù)理現(xiàn)狀合理配置人力資源，保證護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)最大限度減輕工作壓力；提高護(hù)理人員經(jīng)濟(jì)待遇，改善急診科軟硬件設(shè)施，使護(hù)理人員感受到院方對(duì)護(hù)理崗位的充分尊重與重視；加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的針對(duì)性培訓(xùn)，為護(hù)理人員提供學(xué)習(xí)、深造的機(jī)會(huì)，激發(fā)護(hù)理人員工作熱情，使其感受到自我價(jià)值的體現(xiàn)，從而提高工作效率，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一模式是行之有效的。

隨著工作的精細(xì)化，職業(yè)倦怠情況在各行業(yè)中越來(lái)越普遍[13]，兒童急診科護(hù)理人員也不例外，而職業(yè)倦怠對(duì)護(hù)理人員身心造成影響的同時(shí)也給護(hù)理工作帶來(lái)負(fù)面效應(yīng)。實(shí)施柔性管理能在一定程度上改善護(hù)理人員職業(yè)倦怠現(xiàn)狀，對(duì)于降低護(hù)理人員的情感耗竭度，改善去人格化具有良好的效果，因此，在兒童急診科護(hù)理管理工作中實(shí)施柔性管理具有重要意義。