文/本刊記者 曹凱

“從被動(dòng)支付轉(zhuǎn)向主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)”越來(lái)越多地見(jiàn)于國(guó)家醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)的發(fā)言中。

2018年，國(guó)家醫(yī)保局成立以后，公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)體系正在發(fā)生變化，藥品價(jià)格形成機(jī)制也在發(fā)生變化。

目前，衛(wèi)生部門(mén)主導(dǎo)省級(jí)藥品集中招標(biāo)部門(mén)的政策制定和管理基本已經(jīng)全部移交給對(duì)應(yīng)的省區(qū)市醫(yī)保局。另外，在藥品招標(biāo)業(yè)務(wù)經(jīng)辦實(shí)務(wù)上，一部分地方省級(jí)招標(biāo)辦目前已經(jīng)劃轉(zhuǎn)到醫(yī)保局。另外一些地區(qū)，招標(biāo)部門(mén)過(guò)去就跟地區(qū)公共資源交易中心合并，依然在公共交易平臺(tái)。

在超級(jí)醫(yī)保局新時(shí)代，衛(wèi)生部門(mén)逐漸淡出藥品招標(biāo)采購(gòu)，公立醫(yī)院藥品招標(biāo)體系正在重構(gòu)。

藥品招標(biāo)十年變革

2005年以后，因?yàn)榭h市級(jí)招標(biāo)采購(gòu)未能壓低藥品價(jià)格，公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購(gòu)權(quán)限進(jìn)一步往上收，省級(jí)藥品招標(biāo)平臺(tái)建立起來(lái)。

在接下來(lái)的十多年間，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)進(jìn)入衛(wèi)生部門(mén)主導(dǎo)省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)時(shí)代。這一時(shí)期，國(guó)內(nèi)藥品價(jià)格形成機(jī)制主要有“兩關(guān)”。

第一關(guān)是發(fā)改委系統(tǒng)主導(dǎo)的直接價(jià)格管制，主要表現(xiàn)為發(fā)改委制定醫(yī)保目錄藥品的最高零售限價(jià)，被業(yè)界稱為“天花板價(jià)”。

第二關(guān)則是衛(wèi)生系統(tǒng)主導(dǎo)的省級(jí)藥品集中采購(gòu)。省級(jí)藥品集中采購(gòu)由政府主導(dǎo)，經(jīng)過(guò)一定的程序確定中標(biāo)價(jià)；在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院按照規(guī)定加成出售，最后形成藥品零售價(jià)格。藥品招標(biāo)確實(shí)將一部分藥品維持到老百姓能夠接受的水平，但同時(shí)業(yè)界也一直批評(píng)招標(biāo)中存在“招而不采”“降價(jià)死”等問(wèn)題。

在過(guò)去的藥品價(jià)格形成機(jī)制中，醫(yī)保部門(mén)作為參保者的代理人，參與并不多。

十八大以后，新一輪藥品價(jià)格改革又有一系列的新動(dòng)向，發(fā)改委系統(tǒng)逐漸從藥品定價(jià)機(jī)制中退出。同時(shí)，2015年國(guó)務(wù)院7號(hào)文件最終確立“分類采購(gòu)”的理念。

這一時(shí)期，一部分低價(jià)藥品采購(gòu)率先從省級(jí)招標(biāo)體系中脫離出來(lái)，采購(gòu)主動(dòng)權(quán)還給醫(yī)院。這部分品種因?yàn)閮r(jià)格過(guò)低，在過(guò)去的省級(jí)招標(biāo)中常常流標(biāo)。為了保障藥品的供應(yīng)，招標(biāo)部門(mén)最后還得與生產(chǎn)企業(yè)單獨(dú)議價(jià)，承諾保障企業(yè)合理利潤(rùn)，激勵(lì)企業(yè)供貨。

國(guó)家發(fā)改委在退出之前，放開(kāi)藥品價(jià)格管制，制定低價(jià)藥目錄。這批藥品的采購(gòu)主動(dòng)權(quán)交還給醫(yī)院，集中掛網(wǎng)，醫(yī)院從企業(yè)直接購(gòu)買(mǎi)。隨著政策演變，這類品種擴(kuò)展到婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品、基礎(chǔ)輸液、臨床用量小的藥品。在英國(guó)、澳大利亞等公立醫(yī)院占據(jù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)主導(dǎo)地位的國(guó)家，一部分低價(jià)藥品、耗材等物資就是交由醫(yī)院自行采購(gòu)，通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制激勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)供應(yīng)的。

同一時(shí)期，一些地方醫(yī)改明星城市開(kāi)始在市級(jí)層面進(jìn)行藥品“二次議價(jià)”，隨后逐漸推開(kāi)。這也是省級(jí)招標(biāo)體系下的一大重要變化。

在省級(jí)招標(biāo)確定的價(jià)格之下，市級(jí)衛(wèi)生部門(mén)聯(lián)合區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院，與企業(yè)再次議價(jià)，減少供應(yīng)商數(shù)量，承諾保證采購(gòu)數(shù)量，同時(shí)加快醫(yī)院回款速度，旨在進(jìn)一步壓低省級(jí)藥品價(jià)格，進(jìn)而壓低醫(yī)院采購(gòu)成本。

這一時(shí)期，一些地區(qū)探索市級(jí)“二次議價(jià)”時(shí)，將降價(jià)品種鎖定在本區(qū)域內(nèi)銷(xiāo)售金額排名前200位的大品種。這些品種花去醫(yī)保藥品支出的相當(dāng)大比例。

醫(yī)保招標(biāo)初步落地

在過(guò)去的藥品價(jià)格形成機(jī)制中，醫(yī)保部門(mén)作為全國(guó)參保者的代理人，參與并不多。過(guò)去，省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)形成藥品中標(biāo)價(jià)，企業(yè)按照中標(biāo)價(jià)向醫(yī)院供貨；醫(yī)院在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上，固定加成，形成醫(yī)院內(nèi)部的零售價(jià)。最后，醫(yī)保支付方在醫(yī)院零售價(jià)的基礎(chǔ)上，按比例為患者支付藥品費(fèi)用，患者也按比例承擔(dān)自費(fèi)部分。

在這樣的一個(gè)模式下，一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，醫(yī)保在醫(yī)療體系中只是所謂“被動(dòng)支付方”，沒(méi)有充分發(fā)揮出醫(yī)保作為付費(fèi)方的控費(fèi)潛力。早在數(shù)年前，上海醫(yī)保部門(mén)開(kāi)始接手藥品采購(gòu)工作，進(jìn)行過(guò)一些有益探索。

過(guò)去十多年間，國(guó)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用呈兩位數(shù)字增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，醫(yī)?？刭M(fèi)壓力越來(lái)越大。藥品支出快速增長(zhǎng)不時(shí)引發(fā)一定程度的社會(huì)焦慮。而且，藥品價(jià)格調(diào)控一直是國(guó)內(nèi)醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，國(guó)家發(fā)改委的退出、省區(qū)市藥品集采問(wèn)題不斷，下一步如何演進(jìn)引起業(yè)界關(guān)注。

2018年3月，脫胎于三保合一的“國(guó)家醫(yī)保局”逐漸水落石出，并被賦予醫(yī)藥管理職能。而且，自從國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，“從被動(dòng)支付轉(zhuǎn)向主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)”越來(lái)越多地見(jiàn)于國(guó)家醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)的發(fā)言中。

在醫(yī)保目錄大調(diào)整的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)保部門(mén)通過(guò)談判采購(gòu)方式，對(duì)專利藥品和獨(dú)家生產(chǎn)藥品實(shí)行談判采購(gòu)，并且將談判成功品種都納入醫(yī)保，按比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。在合同期內(nèi)，醫(yī)院則按照國(guó)家談判結(jié)果采購(gòu)藥品。創(chuàng)新藥納入醫(yī)保的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制正在建立，2017年醫(yī)保目錄調(diào)整之后，2019年調(diào)整正在進(jìn)行中。

另外一個(gè)方面，2018年啟動(dòng)的帶量采購(gòu)，11個(gè)試點(diǎn)城市聯(lián)合采購(gòu)，主要是針對(duì)“臨床用量大、采購(gòu)金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的非專利藥品”。這樣大規(guī)模的跨區(qū)域招標(biāo)，也由國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)，大大沖擊了過(guò)去屬地化管理的藥品招標(biāo)采購(gòu)。

山東、廣西等地，醫(yī)保部門(mén)正在推進(jìn)的帶量采購(gòu)正在探索當(dāng)中，要求開(kāi)展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合采購(gòu)工作。

近年來(lái)，在藥品集采機(jī)構(gòu)職能改革之外，招標(biāo)集采執(zhí)行本身正在發(fā)生變化，省級(jí)招標(biāo)、地市二次議價(jià)如何重構(gòu)，業(yè)內(nèi)關(guān)注藥品集團(tuán)采購(gòu)（GPO）如何落地，依然是醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院管理者關(guān)心的熱門(mén)話題之一。