文/黃清華

新醫(yī)改十年已取得一些重要成果，但醫(yī)藥和醫(yī)保領(lǐng)域仍然存在諸多弊端：廉價(jià)藥短缺、藥品價(jià)格虛高，醫(yī)療保障苦樂(lè)不均、群眾保障低水平、部分機(jī)構(gòu)人員參與騙保。

新醫(yī)改十年后，醫(yī)藥與醫(yī)保領(lǐng)域面臨的主要問(wèn)題是什么？從公眾的普遍認(rèn)知來(lái)看，廉價(jià)藥短缺、藥價(jià)虛高救命藥用不起，廣大普通群眾醫(yī)療保障水平低、就醫(yī)負(fù)擔(dān)重。從衛(wèi)生健康體系的治理狀況來(lái)看，同樣存在大量急需良法善治的問(wèn)題。分述之。

醫(yī)藥領(lǐng)域的主要問(wèn)題

就醫(yī)改而言，醫(yī)藥領(lǐng)域的主要問(wèn)題表現(xiàn)在廉價(jià)藥短缺和藥品價(jià)格虛高，令患者不堪重負(fù)，且掏空醫(yī)保基金。更加值得關(guān)注的是，“2015年之后，被圍剿了整整15年的虛高藥價(jià)，幾乎成了一塊沒(méi)人敢接的‘燙手山芋’”，廉價(jià)藥短缺和藥品價(jià)格虛高，始終沒(méi)有找到解決之道。

廉價(jià)藥短缺

這涉及患者的藥品可及性問(wèn)題。2014年，“國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)12個(gè)城市42家醫(yī)院臨床用藥情況的調(diào)查顯示，醫(yī)院廉價(jià)藥短缺品種高達(dá)342種，有131種處于長(zhǎng)期斷貨狀態(tài)?！?016年初，本文作者到深圳市福田區(qū)友和醫(yī)藥梅林店調(diào)查，“500多種基本藥物”，有的地方有“350種缺貨”，說(shuō)明基本藥物供應(yīng)十分匱乏?！捌胀畠r(jià)藥和廉價(jià)救命藥短缺和消失的情況均存在，如金霉素眼藥膏、撲爾敏等廉價(jià)藥都面臨著短缺或消失的狀況。”不僅如此，“藥荒”輪番上演：2011年，心臟手術(shù)用藥“魚(yú)精蛋白”出現(xiàn)全國(guó)性緊缺；2012年，治療心臟衰竭的搶救用藥“西地蘭注射液”短缺；2013年，治療甲亢的“他巴唑”斷貨；2015年，心外科用藥“地高辛片”“放線(xiàn)菌素D”全國(guó)斷供……；2018年，乳腺癌“救命藥”赫賽汀自2017年納入醫(yī)保之后，全國(guó)多地缺貨。這些首選救命藥多是已納入醫(yī)保的低價(jià)藥，此類(lèi)藥品的短缺，使得患者不得不選擇昂貴的替代藥品。

廉價(jià)救命藥嚴(yán)重的供不應(yīng)求，還滋生了短缺藥品的“黑市”。例如，“一盒治療罕見(jiàn)的嬰兒痙攣癥的注射用促皮質(zhì)素(ACTH)正常零售價(jià)只要7.8元，但在很多家醫(yī)院卻難覓蹤影，而‘黑市’上的售價(jià)竟超過(guò)了4000元。即使是這樣的‘天價(jià)’，由于藥品本身的稀缺性，也仍然不容易買(mǎi)到。再如，心臟手術(shù)用藥‘魚(yú)精蛋白’，正常價(jià)格10元一支，在一藥難求的情況下，已經(jīng)被黃牛販子炒到了上萬(wàn)元一支?！边@些問(wèn)題，大幅提高了患者的治療成本,影響了中國(guó)醫(yī)藥系統(tǒng)的聲譽(yù)和發(fā)展。

藥價(jià)虛高

在長(zhǎng)期的醫(yī)藥價(jià)格改革過(guò)程中，“限價(jià)派”和“留利派”的政策主張和具體措施都長(zhǎng)時(shí)間嘗試過(guò)，效果很不理想，以至于2015年催生了“完全市場(chǎng)派”，即價(jià)格放開(kāi)，由市場(chǎng)調(diào)整，效果同樣堪憂(yōu)。

新醫(yī)改伊始，2010年曝光了湖南天價(jià)蘆筍片事件，生動(dòng)地注解了2000-2009年十年藥品集中采購(gòu)改革的結(jié)果：出廠價(jià)不過(guò)15.5元的蘆筍片，批發(fā)價(jià)只有30元左右，湖南省藥品招標(biāo)采購(gòu)管理部門(mén)為其設(shè)定的指導(dǎo)價(jià)躍至136元，河南省的中標(biāo)價(jià)格是133元。醫(yī)院加價(jià)15%后，到患者手中的價(jià)格均在200元以上。藥品集中采購(gòu)一年年實(shí)行，而藥品成交價(jià)卻一年比一年高。中國(guó)老百姓吃藥的價(jià)格，一路飛漲。藥品集中采購(gòu)合著“藥價(jià)加成”，兩項(xiàng)政策的疊加，導(dǎo)致“醫(yī)院全面偏向高價(jià)藥，藥企紛紛謀求高價(jià)中標(biāo)”。

2015年，“完全市場(chǎng)派”登場(chǎng)。國(guó)家發(fā)改委“完全推翻了十年前其介入藥改時(shí)的管制思路”，主張對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)行為給予“足夠的自由”——讓醫(yī)院自主采購(gòu)，允許醫(yī)院獲得進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)。從實(shí)際效果來(lái)看，2015年6月國(guó)家取消部分低價(jià)藥最高零售價(jià)后，“低價(jià)藥價(jià)格應(yīng)聲上漲，漲價(jià)少則幾倍，多的達(dá)上百倍”?；颊摺耙郧盎?0元可以買(mǎi)到三種藥，現(xiàn)在只能買(mǎi)兩種甚至一種”。此外，藥價(jià)虛高的影響發(fā)酵到藥品質(zhì)量上，患者普遍感到“同類(lèi)藥品的療效大不如前，原來(lái)吃幾顆藥，現(xiàn)在要吃一把”。許多藥廠將“降價(jià)死”的藥品，改變劑型或添加一些成分，以此獲得新藥批號(hào)，改頭換面，又高價(jià)進(jìn)入醫(yī)院。藥品集中采購(gòu)降下去的藥價(jià)，又以這種方式漲了回來(lái)。這種現(xiàn)象同樣加劇了看病貴。

2017年開(kāi)始全面實(shí)施行的“零差率”，一如之前的“15%藥品加成”，“都在控制終端，而前端的藥品中標(biāo)價(jià)依然虛高不下。中標(biāo)價(jià)之下，巨大的利益空間猶在，藥品回扣、尋租腐敗延綿不絕?！逼浣Y(jié)果，從整條醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈來(lái)看，生產(chǎn)企業(yè)、商業(yè)企業(yè)、醫(yī)院、藥店似乎都不滿(mǎn)意藥品零差價(jià)政策，而最重要的是，患者也沒(méi)有明顯感受到政策帶來(lái)的好處。對(duì)此，一種觀點(diǎn)認(rèn)為，通過(guò)政府的強(qiáng)制手段來(lái)推行“藥品零差價(jià)”，“違背了客觀的市場(chǎng)規(guī)律”。本文認(rèn)為，僅此不足以解釋中國(guó)藥品價(jià)格改革存在的主要問(wèn)題，前端的藥品中標(biāo)價(jià)之所以虛高不下，與藥品作價(jià)機(jī)制始終缺乏利益相關(guān)人真實(shí)參與、透明度、合理標(biāo)準(zhǔn)等善治要素密切相關(guān)。結(jié)果是“藥品價(jià)格虛高與虛低并存。虛高藥價(jià)掏空患者和醫(yī)?；穑摰退巸r(jià)導(dǎo)致藥品短缺，其后果是同類(lèi)高價(jià)藥替代情況越來(lái)越多，同樣掏空患者和醫(yī)?；稹薄?/p>

藥價(jià)虛高的惡果，已成了全社會(huì)無(wú)法承受之重。各地醫(yī)?；鹜钢?，部分地區(qū)幾近斷流，醫(yī)?？刭M(fèi)，開(kāi)始成為各地醫(yī)保部門(mén)的首要任務(wù)。而廉價(jià)藥短缺和藥品價(jià)格虛高的背后，是中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)面臨的嚴(yán)峻局面：醫(yī)藥企業(yè)“多、小、散、亂”問(wèn)題突出，技術(shù)創(chuàng)新體系尚未形成，研發(fā)投入明顯不足，醫(yī)藥作價(jià)機(jī)制和流通體系不健全不合理，醫(yī)療器械進(jìn)口依賴(lài)度高，制劑品種與原料藥品種不相匹配。解決這些問(wèn)題，要求政府在基本醫(yī)藥的生產(chǎn)、流通、目錄確定和價(jià)格機(jī)制形成方面，在激活醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新動(dòng)力活力方面，按照良法善治的標(biāo)準(zhǔn)，有作為有擔(dān)當(dāng)。

醫(yī)保領(lǐng)域的主要問(wèn)題

醫(yī)療保障不公平、低水平問(wèn)題突出。醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)參與騙保問(wèn)題，也不容忽視。這些問(wèn)題與醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的問(wèn)題相疊加，危害中國(guó)醫(yī)療保障的可持續(xù)性。

醫(yī)療保障不公平

北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心的《中國(guó)家庭追蹤調(diào)查2015年度報(bào)告》指出：“對(duì)很多中國(guó)人來(lái)說(shuō)，特別是農(nóng)村和小城鎮(zhèn)居民，醫(yī)療機(jī)會(huì)不平等也一直是滋生不滿(mǎn)情緒的一個(gè)原因。這些地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面較窄，醫(yī)生和醫(yī)院也較少?！薄芭浴⑥r(nóng)村居民和低收入群體享有的醫(yī)療補(bǔ)貼較少，自付比例較高?！?/p>

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院《中國(guó)民生發(fā)展報(bào)告2015》同樣指出：在醫(yī)療保障上，“本應(yīng)起到減小收入差距作用的社保體系反而起到逆向調(diào)節(jié)的作用。健康狀況更差的個(gè)體往往更加缺乏醫(yī)療保障資源，面臨更大的就醫(yī)壓力。從收入上看，高收入人群享有更多的醫(yī)療補(bǔ)貼，醫(yī)療補(bǔ)貼不成比例地補(bǔ)貼給了富裕人群而不是窮人?！?/p>

導(dǎo)致醫(yī)療保障這些不公平問(wèn)題的根本原因是，現(xiàn)行醫(yī)保制度至今沒(méi)有直面：誰(shuí)最需要醫(yī)療保障、誰(shuí)最缺醫(yī)療保障、誰(shuí)來(lái)保障以及如何保障那些最需要又最缺醫(yī)療保障的人群，例如，無(wú)工作的孕婦、患病的兒童少年、失業(yè)的患者，他（她）們的醫(yī)療保障服務(wù)。調(diào)查顯示，城市流動(dòng)兒童即“外來(lái)”中小學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)“普遍參保門(mén)檻較高，或無(wú)法參?！?，有的城市大約有近半數(shù)的流動(dòng)兒童不“符合該年度參加本地學(xué)生醫(yī)保的條件?！?/p>

醫(yī)療保障的公平性，除了（基本）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的上述缺陷，法外保健制度和公費(fèi)醫(yī)療制度也加劇了公平性矛盾。保健對(duì)象（中央保健委對(duì)省部級(jí)干部保健作出規(guī)定，省部級(jí)以下級(jí)別干部保健，由各地保健委根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況作出規(guī)定）和公費(fèi)醫(yī)療保障對(duì)象，與普通參保人員在醫(yī)療保健保障上的待遇有天壤之別。有人詳細(xì)翻閱財(cái)政部《2016年全國(guó)一般公共預(yù)算支出決算表》發(fā)現(xiàn)，公共財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)貼分別為1397億元和193億元，合計(jì)1590億元；同期，對(duì)行政事業(yè)單位離退休人員的補(bǔ)助達(dá)到了5234億元，而這些退休人員占所有退休老年人的比例可能不到5%，但是享受了當(dāng)年財(cái)政對(duì)養(yǎng)老和醫(yī)?；鹧a(bǔ)助金額11527億元的近一半。由此可見(jiàn)，公平性問(wèn)題十分突出，形成了越是低收入人群，個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)越重的局面。

醫(yī)療保障不公平導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。破壞社會(huì)的公平觀念、敗壞社會(huì)風(fēng)氣，例如，一些醫(yī)院醫(yī)生為了討好權(quán)勢(shì)，利用制度缺陷，采取張冠李戴的掛賬手法，將干部保健和公費(fèi)醫(yī)療惠及干部的親屬，造成嚴(yán)重的不公和浪費(fèi)。在公共衛(wèi)生層面，衛(wèi)生公共資源投入和分配不均衡，導(dǎo)致一些本已得到有效控制的“貧困性”疾病，例如，結(jié)核病，在中低收入人群復(fù)燃、傳播，將正在“奔小康”的家庭打回赤貧狀態(tài)。

群眾醫(yī)療保障低水平

行政事業(yè)單位離退休人員，尤其是干部保健對(duì)象過(guò)高的保障造成寶貴的衛(wèi)生公共資源大量浪費(fèi)。與此同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通參保人員保障水平普遍較低，導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有淪落為低質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之虞。

據(jù)世界著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》估計(jì)，“在中國(guó)，每年有63萬(wàn)人死于低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，65.3萬(wàn)人死于醫(yī)療資源匱乏?！薄读~刀》強(qiáng)調(diào)，這些“數(shù)據(jù)只是非常保守的統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療質(zhì)量差引起的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出醫(yī)療資源獲取不足，而且會(huì)增加患者不必要的痛苦、癥狀持續(xù)時(shí)間、功能障礙，甚至喪失對(duì)醫(yī)療服務(wù)的信任。其他不良影響包括醫(yī)療資源浪費(fèi)和大量不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出”。至于“就診體驗(yàn)差”，感到“缺乏尊重”，“等待時(shí)間太長(zhǎng)且咨詢(xún)時(shí)間過(guò)短”，“人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)缺乏信心和信任”，則甚為常見(jiàn)。尤其對(duì)于生活在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民來(lái)說(shuō)，在重病醫(yī)保普及之前，住院看病仍是個(gè)不可企及的夢(mèng)想，許多人選擇“小病硬扛，大病等死”；對(duì)于城市中下層人士而言，醫(yī)療保障的低水平同樣導(dǎo)致因病致貧、因病返貧問(wèn)題，并且隨著看病越來(lái)越貴而日益突出，成了壓在他（她）們心理上和精神上的一塊巨石。

《柳葉刀》通過(guò)對(duì)包括中國(guó)在內(nèi)的“全球低質(zhì)量醫(yī)療系統(tǒng)性研究”得出結(jié)論：“僅僅增加獲取醫(yī)療服務(wù)資源途徑仍無(wú)法完全改善醫(yī)療健康狀況，還需要遏制低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)泛濫?！倍谥袊?guó)，這種低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)與群眾醫(yī)療保障低水平密切相關(guān)，是醫(yī)療保障低水平的必然結(jié)果。

醫(yī)保管理問(wèn)題

醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療騙保問(wèn)題，以及失職、瀆職問(wèn)題，同樣令人憂(yōu)慮。人社部數(shù)據(jù)顯示，2017年中國(guó)全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入達(dá)17932億元。然而，在醫(yī)?；鸪掷m(xù)擴(kuò)大的另一面，卻是層出不窮的詐騙或套取造成的醫(yī)保資金損失、浪費(fèi)。

2018年11月29日，國(guó)家醫(yī)保局一次性向地方交辦（經(jīng)初步查明的）228例欺詐騙保線(xiàn)索來(lái)源，足以說(shuō)明醫(yī)療騙保問(wèn)題的嚴(yán)重性。無(wú)法回避的是，許多欺詐騙保案件，都有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員參與其中。因此，前述“關(guān)于確保醫(yī)?；鸢踩耐ㄖ薄肮膭?lì)公民、法人或其他社會(huì)組織對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員以及參保人員等涉嫌欺詐騙保的行為進(jìn)行舉報(bào)，并對(duì)查證屬實(shí)線(xiàn)索的舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)”這一類(lèi)政策，由于參與醫(yī)療騙保的機(jī)構(gòu)或人員之間實(shí)際上存在各種各樣的利益結(jié)盟關(guān)系，對(duì)其實(shí)效令人懷疑。

有人對(duì)云南“三無(wú)”醫(yī)院騙保事件進(jìn)行剖析，從騙?，F(xiàn)象入手得出該事件的本質(zhì)是權(quán)力尋租。而權(quán)力尋租屢屢得逞，則與中國(guó)衛(wèi)生健康體系決策機(jī)制存在民主參與度和透明度問(wèn)題、第三方監(jiān)督乏力、社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制缺失、付費(fèi)機(jī)制存在缺陷、監(jiān)管缺乏、法律缺失密切相關(guān)。

醫(yī)藥、醫(yī)保領(lǐng)域的上述所有問(wèn)題與醫(yī)療領(lǐng)域的問(wèn)題疊加在一起，正在使中國(guó)醫(yī)療保障陷入可持續(xù)性困境。根據(jù)財(cái)政部的報(bào)告，一方面，“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸹I資模式難以持續(xù)，2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)期出現(xiàn)赤字的地區(qū)范圍在擴(kuò)大,上海、山東、陜西、寧夏等4省(區(qū)、市)作為省級(jí)單位出現(xiàn)當(dāng)期赤字,21個(gè)省(區(qū)、市)的56個(gè)地市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字?！绷硪环矫?，“可持續(xù)性壓力加大。醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)給醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行帶來(lái)較大壓力，2017年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱謩e有一些統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字，個(gè)別統(tǒng)籌地區(qū)甚至出現(xiàn)歷年累計(jì)赤字?！?/p>

以上說(shuō)明，新醫(yī)改十年，“看病貴、看病難”沒(méi)有從根本上得到解決、醫(yī)患關(guān)系始終沒(méi)有實(shí)質(zhì)性改善、城鄉(xiāng)普通居民或群眾醫(yī)療保障的可持續(xù)性正在受到損害。醫(yī)藥和醫(yī)保領(lǐng)域這些問(wèn)題聯(lián)同醫(yī)療領(lǐng)域的主要問(wèn)題，凸顯中國(guó)衛(wèi)生健康體系良法善治的必要性和緊迫性。