楊森 黃定強(qiáng) 趙春蓉 余文興 稅磊

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 瀘州 646000； 2遂寧市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是呼吸內(nèi)科臨床治療中較為常見的疾病類型，該病具體發(fā)病機(jī)制還尚未明確，臨床表現(xiàn)主要以夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡為主〔1〕。OSAHS引發(fā)的低氧及高碳酸血癥反復(fù)發(fā)作可能導(dǎo)致冠心病、糖尿病及多類腦血管疾病等并發(fā)癥，甚至可能出現(xiàn)夜間猝死現(xiàn)象〔2〕。OSAHS屬于一種具有潛在致死因素的疾病，因此明確針對(duì)性的治療方案最大程度改善患者各項(xiàng)臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量顯得尤為重要〔3〕。臨床研究中針對(duì)OSAHS多采用限制飲食、減肥、禁飲酒、服用常規(guī)臨床治療藥物進(jìn)行保守治療，臨床應(yīng)用價(jià)值較低〔4～6〕。懸雍垂腭咽成形術(shù)在OSAHS治療中的應(yīng)用效果較好，臨床療效與手術(shù)安全性較高，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值〔7〕。本研究就懸雍垂腭咽成形術(shù)在臨床中的具體應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科2016年5月至2018年6月收治的OSAHS患者共75例，隨機(jī)分為觀察組38例，對(duì)照組37例。觀察組男20例，女18例，年齡58～79歲，平均(67.25±7.04)歲，病程為1 w至17年，平均病程(8.07±1.52)年；對(duì)照組男21例，女16例，年齡56～78歲，平均(67.31±7.05)歲，病程為2 w至18年，平均病程(8.42±1.60)年。兩組性別、年齡、病程對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組在2011年制定并發(fā)布的《OSAHS診治指南》〔8〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；順利完成多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(PSG)監(jiān)測(cè)；經(jīng)多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果臨床表現(xiàn)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頜面部畸形；②神經(jīng)肌肉疾病；③顱神經(jīng)麻痹；④機(jī)體多項(xiàng)器官嚴(yán)重功能障礙；⑤對(duì)研究所采用藥物、手術(shù)治療存在嚴(yán)重禁忌證?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本次研究知情，并自愿簽署知情同意書，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.3治療方法 觀察組行懸雍垂腭咽成形術(shù)治療，手術(shù)治療前患者取仰臥位，后取2%普魯卡因進(jìn)行雙側(cè)腭大孔、軟腭與硬腭交界黏膜下阻滯麻醉，選擇肥厚的咽后柱行切除處理，間斷縫合黏膜，左懸雍垂基底部作楔形全層懸雍垂及軟腭切除，基底寬1.0～1.5 cm，楔形切口頂端達(dá)硬腭后緣，全層間斷縫合軟腭，從而達(dá)到擴(kuò)大咽橫徑及緊張軟腭的目的。若患者自身扁桃體Ⅱ度大，則需在氣管插管全麻狀態(tài)下進(jìn)行雙側(cè)扁桃體切除處理，后將咽前后柱黏膜縫合，再參考上述手術(shù)方法進(jìn)行懸雍垂腭咽成形術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)止血處理，并取適量青霉素靜脈注射，預(yù)防術(shù)后感染情況發(fā)生。對(duì)照組行非手術(shù)常規(guī)治療，具體治療方案根據(jù)患者自身情況制定，主要治療措施包括：限制飲食、減肥、禁飲酒、服用常規(guī)治療藥物(丙咪嗪、醋氨酰胺、氨茶堿、甲狀腺素片等)。在上述治療方案執(zhí)行過程中選擇性使用舌保持器，佩戴硬頸裝置進(jìn)行輔助治療。

1.4觀察項(xiàng)目 觀察并對(duì)比兩組療效、血氧飽和度、鼾聲指數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中針對(duì)療效主要參考《OSAHS診治指南》〔8〕進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：①顯效：睡眠時(shí)鼾聲完全消失或降低程度>50 dB，呼吸暫停次數(shù)降低程度>50%，睡眠期血氧飽和度上升程度>10%；②有效：睡眠時(shí)鼾聲降低程度>20 dB，呼吸暫停次數(shù)降低程度>20%，睡眠期血氧飽和度上升程度>5%；③無效：鼾聲程度、次數(shù)、睡眠期血氧飽和度等指標(biāo)未見顯著變化或出現(xiàn)明顯加重跡象。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100.00%。治療前后均采用8800型動(dòng)態(tài)心電圖分析儀(美國(guó)博里屋公司生產(chǎn))對(duì)患者心率、心律、動(dòng)脈血氧飽和度情況進(jìn)行24 h連續(xù)監(jiān)測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1療效分析 觀察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療總有效率對(duì)比〔n(%)〕

2.2心率及心律變化情況分析 兩組治療前心率、心律指標(biāo)對(duì)比均未見顯著差異(P>0.05)；治療后兩組心率指標(biāo)與心律失常時(shí)間顯著降低(P<0.05)，觀察組降低程度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別時(shí)間n最快心率(次/min)最慢心率(次/min)平均心率(次/min)心律失常時(shí)間(min)血氧飽和度(%)鼾聲指數(shù)觀察組治療前38128.31±7.6976.43±4.3296.08±8.1878.68±5.2277.36±8.9280.42±21.25治療后38112.41±7.831)67.31±4.081)78.69±8.641)7.69±6.141)94.28±2.831)8.15±7.631)對(duì)照組治療前37128.40±7.3676.51±4.5196.11±8.2178.52±6.1577.25±8.9680.36±20.47治療后37121.30±6.941)2)71.28±3.981)2)84.69±8.161)2)23.67±5.821)2)85.61±3.451)2)23.26±6.911)2)

與治療前對(duì)比:1)P<0.05；與觀察組對(duì)比:2)P<0.05

2.3血氧飽和度與鼾聲指數(shù)變化情況分析 兩組治療前血氧飽和度及鼾聲指數(shù)對(duì)比未見顯著差異(P>0.05)，治療后兩組上述兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，且觀察組改善程度較對(duì)照組更加顯著(P<0.05)，見表2。

2.4并發(fā)癥分析 對(duì)照組因未經(jīng)手術(shù)治療未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，觀察組經(jīng)治療后出現(xiàn)明顯的反流〔2例(5.26)%〕、咽異物感〔1例(2.63%)〕，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比未見顯著差異(χ2=1.733,P>0.05)。

3 討 論

OSAHS患者在發(fā)病期間除伴隨有打鼾、睡眠質(zhì)量低下等臨床表現(xiàn)外，還可能引發(fā)反復(fù)性的血氧飽和度降低，從而導(dǎo)致多種心腦血管疾病的出現(xiàn)，最終威脅到患者生命安全，因此臨床中及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷并采取合理的治療方案顯得尤為重要。以往臨床中多對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，如選擇乙酰唑胺、甲狀腺素片促進(jìn)新陳代謝，該治療方案雖具有一定療效，但患者長(zhǎng)期用藥下可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，而停藥后癥狀可能復(fù)發(fā)〔9〕。近年來隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，多種手術(shù)治療方案開始在OSAHS患者臨床治療中廣泛應(yīng)用，有學(xué)者在研究報(bào)告中指出懸雍垂腭咽成形術(shù)治療OSAHS具有較好的效果，臨床應(yīng)用價(jià)值較高〔10〕。

本研究結(jié)果表明：懸雍垂腭咽成形術(shù)治療下患者治療效果相較于非手術(shù)綜合治療更具優(yōu)勢(shì)；此外，懸雍垂腭咽成形術(shù)可有效改善患者心率指標(biāo)，減少心律失常發(fā)生時(shí)間，懸雍垂腭咽成形術(shù)治療下患者血氧飽和度與鼾聲指數(shù)改善程度更加顯著，該術(shù)式在臨床應(yīng)用后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。上述結(jié)果與寧援援等〔11，12〕研究中所述基本一致。采用的常規(guī)藥物療法聯(lián)合物理療法雖能一定程度上緩解OSAHS患者臨床癥狀，但該治療模式屬于控制治療，治愈率較低，患者在停藥或停止治療后短時(shí)間內(nèi)病情可能復(fù)發(fā)。王佳等〔13〕指出，非手術(shù)治療方案相對(duì)更適用于OSAHS癥狀較輕的患者，在針對(duì)此類患者進(jìn)行臨床用藥時(shí)治愈率較高，而針對(duì)OSAHS癥狀較為嚴(yán)重的患者通常無顯著治療效果，此研究報(bào)告與文中所取得的結(jié)果數(shù)據(jù)類似。懸雍垂腭咽成形術(shù)是目前臨床中針對(duì)OSAHS治療最有效的措施之一，患者采用該術(shù)式進(jìn)行治療時(shí)，可在摘除扁桃體的基礎(chǔ)上，切除部分軟腭、懸雍垂組織，從而一定程度上擴(kuò)張患者咽腔，減少梗阻情況發(fā)生，改善呼吸系統(tǒng)循環(huán)功能，從而降低心血管系統(tǒng)疾病出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，緩解鼾癥多項(xiàng)臨床癥狀〔14,15〕。但需要注意的是，手術(shù)治療應(yīng)在保證術(shù)中安全性的前提下提升治療效果，實(shí)施手術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，區(qū)別鼾癥患者臨床表現(xiàn)的差異，并針對(duì)每例患者咽腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)的微差異，制定針對(duì)性的軟腭、懸雍垂組織切除方案，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高術(shù)中操作安全性〔16,17〕。此外，還需針對(duì)OSAHS并發(fā)癥的差異(如上呼吸道多部位阻塞、鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、扁桃體肥大)進(jìn)行針對(duì)性治療，最終提高治愈率〔18〕。

綜上所述，懸雍垂腭咽成形術(shù)在鼾癥治療中的應(yīng)用效果較好，患者經(jīng)手術(shù)治療后心率、心律、血氧飽和度、鼾聲指數(shù)等指標(biāo)均顯著改善，且手術(shù)治療后患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，確保了手術(shù)安全性，對(duì)患者治療結(jié)局及預(yù)后的改善均具有重要意義。