李鵬飛，張偉強(qiáng)，韋佳佳，李驥征，賴福崇，李文豪，王 琪，李具寶△

(1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是與年齡相關(guān)的退變性疾病，約60%以上的中老年人群罹患腰椎間盤突出癥[1]。根據(jù)國際腰椎研究會(ISSLS)和美國矯形外科學(xué)會(AAOS)腰椎間盤突出癥可以分為6種病理類型：退變、膨出、突出、脫出(后縱韌帶下)、脫出(后縱韌帶后)和游離型[2]。脫出和游離型是推拿治療的絕對禁忌癥[3]，而退變型、膨出型腰椎間盤突出癥患者推拿治療后癥狀加重的報(bào)道亦不少見[4-5]。目前涉及推拿治療腰椎間盤突出癥的中英文臨床研究較多，結(jié)論大多都是肯定其治療作用。而涉及推拿的系統(tǒng)評價(jià)性文章并探究推拿總體療效和安全性評價(jià)的研究并不多見。因此有必要對推拿手法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效進(jìn)行Meta分析。據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)疼痛是促使患者就診的主要因素[6]，而評價(jià)腰椎間盤突出癥療效的指標(biāo)主要包括Oswestry功能障礙指數(shù)和SF-36健康調(diào)查簡表[7]。因此筆者按照系統(tǒng)評價(jià)的要求、收集資料，將疼痛(VAS評分)、Oswestry功能障礙指數(shù)和SF-36健康調(diào)查簡表作為評價(jià)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的主要指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，并分析其安全性和不同手法的差異性。以期為推拿手法治療腰椎間盤突出癥提供一定的借鑒和臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索PubMed、Embase、Web of science外文數(shù)據(jù)庫及CNKI、VIP、WanFang、Chinese Biomedical等中文數(shù)據(jù)庫，檢索截止時(shí)間為2018年7月1日，語種限定為英文和中文。英文檢索詞：Massgae、Zone Therapy、Rofling、Tui Na與Lumbar Intervertebral Disc Herniation、Lumbar Disc Protrusion、Degenerative Intervertebral Discs、Prolapse of Lumbar Intervertebral Disc等組合；中文檢索詞：推拿、按摩、手法與腰突癥、腰椎間盤突出癥、腰椎退變、腰腿痛等組合。同時(shí)，查閱并檢索相關(guān)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，保證檢索文獻(xiàn)的全面性和準(zhǔn)確性。由2位研究人員獨(dú)立進(jìn)行檢索，并得出相同的結(jié)果。如有意見分歧，則通過課題小組討論解決。

1.2 文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有關(guān)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，診斷符合腰椎間盤突出癥的相關(guān)認(rèn)識[8-9]；②治療手段為單純推拿或配合健康教育等治療措施為主；③治療結(jié)果評價(jià)中包括VAS疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)和SF-36健康調(diào)查簡表；④文獻(xiàn)數(shù)據(jù)真實(shí)；⑤語言為英文或中文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①屬于腫瘤、脊髓瘤等特異型或嚴(yán)重外傷誘發(fā)腰突癥；②治療包括口服止痛藥物、針灸等物理或化學(xué)措施；③其他經(jīng)課題組討論不宜納入的情況。

1.3 資料提取

由2名研究人員對文獻(xiàn)資料進(jìn)行提取，具體包括文題、第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究類型、研究對象的基線特征、干預(yù)手段(推拿、按摩、手法)的具體操作形式、治療時(shí)間、頻率、VAS疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)和SF-36健康調(diào)查簡表、安全性評價(jià)及其他觀察性指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。前瞻性研究計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比(Risk Ratio，RR)作為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)(Weight Deviation，SMD)作為效應(yīng)指標(biāo)。采用Q檢驗(yàn)分析納入研究之間的異質(zhì)性，若無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[10]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索得到文獻(xiàn)454篇，其中英文文獻(xiàn)123篇，中文文獻(xiàn)331篇。按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入6篇文獻(xiàn)[11-16]，其中含有作者Joon-Shik Shin、KMD文獻(xiàn)兩篇[12,16]，按照Meta分析的一般要求[17]，對同一作者人群發(fā)表的多個(gè)文獻(xiàn)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇納入，但是該作者兩篇文章研究對象、試驗(yàn)方法、隨訪時(shí)間均不相同，經(jīng)論證后予納入，具體流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特點(diǎn)

6篇文獻(xiàn)全部采用隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，包括729例患者，其中短期(≤3周)治療5篇，長期(>3周)3篇；明確提出應(yīng)用斜扳手法3篇[11-12，15]。6篇文獻(xiàn)全部采用點(diǎn)穴手法；納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)特點(diǎn)

注：△文獻(xiàn)應(yīng)用斜扳手法。

2.3 納入文獻(xiàn)推拿手法的特點(diǎn)

納入的6篇文獻(xiàn)中4篇[11-12,15-16]涉及推拿時(shí)間，范圍為4 560 min；5篇涉及推拿頻率的內(nèi)容，最少2次/周、最多5次/周；6篇文獻(xiàn)全部采用了斜扳手法，其中5篇采用腰椎牽引；熱敷配合推拿治療1篇，康復(fù)鍛煉配合推拿治療4篇。具體內(nèi)容見表2。

表2 納入文獻(xiàn)推拿手法治療的特點(diǎn)

注：△文獻(xiàn)應(yīng)用斜扳手法。

2.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

納入的6篇文獻(xiàn)，全部為RCT研究，全部包括納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，在統(tǒng)計(jì)分析過程中均涉及不當(dāng)樣本的排除，文章結(jié)尾部分均含有利益沖突及研究基金支持的聲明；納入的6篇文獻(xiàn)均不包括展開研究前樣本計(jì)算的內(nèi)容，其中各有1篇文獻(xiàn)涉及分配隱藏，用盲法分析研究結(jié)果?？傮w來看納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較差。具體見表3。

表3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.5 短期(≤3周)與長期(>3周)推拿手法治療腰椎間盤突出癥疼痛的臨床療效評價(jià)

6篇文獻(xiàn)中McMorland Gordon 2014推拿時(shí)間包括：3周、6周、12周，總治療時(shí)間為12周，分別在3周、6周、12周對治療效果進(jìn)行評價(jià)；Leemann Serafin 2014推拿時(shí)間包括：2周、1月、3月、6月總治療時(shí)間為6月，分別在2周、1月、3月、6月對治療效果進(jìn)行評價(jià)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量加權(quán)均數(shù)差WMD進(jìn)行分析，短期(≤3周)之間存在異質(zhì)性(P=0.002，I2=67%)，長期(>3周)之間存在異質(zhì)性(P=0.22，I2=34%)；結(jié)果顯示短期(≤3周)推拿可以緩解腰椎間盤突出癥的疼痛癥狀，與對照組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著，[MD=1.37(95%可信區(qū)間：0.92～1.82)，P<0.000 01]；長期(>3周)推拿也可以緩解腰椎間盤突出癥的疼痛癥狀，與對照組比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[MD=1.39(95%可信區(qū)間：1.01～1.78)，P<0.000 01]；長期、短期療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.94。見圖2。

2.6 長期(>3周)推拿手法治療腰椎間盤突出癥功能的臨床療效評價(jià)

6篇文獻(xiàn)中4篇文獻(xiàn)涉及生活質(zhì)量評分，其中2篇[11-12]應(yīng)用SF-36健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey)評分；2篇[13,16]應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)評分；且評價(jià)時(shí)間都為推拿治療后3周以上。采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并加權(quán)均數(shù)差WMD進(jìn)行分析，應(yīng)用SF-36評價(jià)的兩篇文獻(xiàn)之間異質(zhì)性較大(P=0.0002，I2=93%)；結(jié)果顯示長期(>3周)推拿可能對于改善腰椎間盤突出癥患者SF-36健康調(diào)查簡表改善有限，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不明顯，[MD=45.39(95%可信區(qū)間：1.33～89.44)，P=0.04]。見圖3。

應(yīng)用Oswestry評價(jià)的兩篇文獻(xiàn)之間異質(zhì)性較小(P=0.72，I2=96%)；結(jié)果顯示長期(>3周)推拿可以改善腰椎間盤突出癥患者Oswestry功能障礙指數(shù)評分，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著，[MD=-8.86(95%可信區(qū)間：-9.93～-7.79)，P<0.000 01]。見圖4。

圖2 短期(≤3周)與長期(>3周)推拿手法治療腰椎間盤突出癥疼痛的臨床療效

圖3 長期(>3周)推拿手法治療腰椎間盤突出癥SF-36功能的臨床療效

圖4 長期(>3周)推拿手法治療腰椎間盤突出癥Oswestry功能的臨床療效

2.7 Begg漏斗圖分析

據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床RCT研究中約有40%的陰性結(jié)果被隱藏[18]，即研究者更傾向于發(fā)表陽性結(jié)果，因此筆者應(yīng)用Begg漏斗圖對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏移分析，由于納入文獻(xiàn)較少，檢驗(yàn)效能較低，且對照組與試驗(yàn)組納入研究例數(shù)較均衡，結(jié)果顯示發(fā)表偏移較低。見圖5。

圖5 Begg漏斗圖分析納入文獻(xiàn)的發(fā)表異質(zhì)性

2.8 安全性評價(jià)

納入的6篇文獻(xiàn)中全部記錄了相關(guān)不良事件并對推拿手法的安全性進(jìn)行了評價(jià)，推拿(Massage)不良事件主要包括腰痛加重、下肢放射痛、皮膚擦傷灼熱等；其中1篇文獻(xiàn)[11]記載2例患者經(jīng)推拿治療后癥狀加重懷疑誘發(fā)脊髓損傷，具體處理不詳。但是從總體上來看推拿手法治療的安全性較高，不良事件可以通過治療前預(yù)防，出現(xiàn)時(shí)暫停推拿、臥位休息，口服相關(guān)藥物等可得到及時(shí)解決，總體來看只要掌握好推拿手法治療的適應(yīng)癥，該療法安全性較高。

3 討論

腰椎間盤突出癥屬于臨床難治性疾病，主要與纖維環(huán)、終板軟骨及椎體周圍韌帶退變導(dǎo)致髓核移位壓迫神經(jīng)組織有關(guān)[19]，也有學(xué)者認(rèn)為終板退變導(dǎo)致炎癥因子釋放和椎間盤周圍纖維結(jié)蹄組織增生可能是誘發(fā)腰椎間盤突出臨床癥狀的重要因素[20]。推拿(Massgage)治療總體屬于補(bǔ)充或替代醫(yī)學(xué)[21]。不同推拿手法具有不同的治療特點(diǎn)，從納入文獻(xiàn)來看，應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的推拿手法除一般的推拿手法外，主要包括斜扳、牽引及康復(fù)鍛煉等。胡永善等認(rèn)為斜扳通過旋轉(zhuǎn)椎體來改變神經(jīng)根與周圍組織的相對空間位置關(guān)系、糾正因椎體失穩(wěn)導(dǎo)致的小關(guān)節(jié)紊亂及滑膜嵌頓等病理改變[22]；促進(jìn)局部無菌性炎癥所致水腫及炎癥的吸收等，最終達(dá)到恢復(fù)結(jié)構(gòu)和松解粘連的目的[23]。牽引是治療腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根的常用治法，可能的機(jī)制包括椎管擴(kuò)張，為突出物回納創(chuàng)造了條件，解除痙攣，減少交感神經(jīng)抑制等[24]。其中1篇文獻(xiàn)[11]涉及冷敷、熱敷等物理療法，該法一般多應(yīng)用于無創(chuàng)性損傷導(dǎo)致的肢體腫脹、疼痛等；腰椎間盤突出患者多應(yīng)用藥浴，在納入的文獻(xiàn)中并未涉及，在此不做贅述?？祻?fù)鍛煉屬于主動功能鍛煉，主要通過增加腰骶部肌肉力量緩解椎體壓迫達(dá)到治療和預(yù)防目的[25]。以上手法總體上通過加快血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥消退[26]、緩解血管肌肉痙攣、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)[27]等達(dá)到治療作用。

納入的6篇文獻(xiàn)全部屬于推拿治療腰椎間盤突出癥的RCT研究，且全部在納入標(biāo)準(zhǔn)中對所納入患者腰椎間盤突出的程度進(jìn)行了約束，對嚴(yán)重突出病變(脫出、游離)患者進(jìn)行了排除。椎間盤的承載能力自上而下逐漸增加，其中腰椎為1 500 kg，L4/L5、L5/S1為人體脊柱負(fù)重中心，同時(shí)也是腰椎活動的主要承擔(dān)者[28]。因此退變導(dǎo)致的腰椎間盤病變多見于這兩處。除退變外，其他一些因素例如肥胖等也可能誘發(fā)或加重椎間盤突出癥的癥狀。疼痛是腰椎間盤突出的典型癥狀，同時(shí)約60%～80%的患者伴有下肢放射痛[29]。疼痛及下肢放射痛可能與突出椎間盤機(jī)械性壓迫神經(jīng)根有關(guān)，同時(shí)病變椎間盤周圍結(jié)蹄組織及肌腱炎癥反應(yīng)和神經(jīng)根黏連并不少見[30]。Kuai Shengzheng等[31]認(rèn)為適當(dāng)?shù)难坷旎顒佑欣诖龠M(jìn)椎間盤周圍血管的舒張運(yùn)動，從而改善血循環(huán)，促進(jìn)炎癥的消退。Ko HY等[32]認(rèn)為在腰椎間盤突出癥病變中、后期椎體周圍缺血性肌痙攣及韌帶鈣化并不少見。在疼痛刺激下腰突癥患者往往對主動活動有抵觸心理，而被動斜板及牽引手法等可以緩解肌痙攣、減輕患者疼痛。

納入的6篇文獻(xiàn)全部采用穴位按壓手法，李具寶等[33]通過聚類分析發(fā)現(xiàn)推拿治療腰椎間盤突出癥排在前6位的手法包括：腰部斜扳法、推壓脊柱法、滾法、點(diǎn)壓腎俞穴、點(diǎn)壓腰陽關(guān)穴及拿法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為按壓腎俞、腰陽關(guān)等可能通過促進(jìn)中樞紋狀體多巴胺生成增加，使患者產(chǎn)生欣快感，從而抑制疼痛[34]。李具寶等[35]通過文獻(xiàn)研究認(rèn)為腰椎間盤突出癥的穴位選擇主要以膀胱經(jīng)為主，尤以膈俞、小腸俞、腎俞、大腸俞、膀胱俞、關(guān)元俞、委中、秩邊、承山及昆侖10個(gè)穴位最為常見。膀胱經(jīng)分布于椎體棘突旁開1.5寸的部位，該部深層分布有豎脊肌、髂腰肌、棘間韌帶等組織，從機(jī)械應(yīng)力角度來看點(diǎn)壓這些部位有利于緩解肌肉痙攣。李義凱等[36]研究認(rèn)為椎體周圍肌肉痙攣造成的椎體間應(yīng)力增加是導(dǎo)致髓核突出、疼痛增加的重要因素，而臥床、牽引及推拿等治療則可以減輕椎體壓迫一定程度上促進(jìn)髓核“自身回縮”。從本研究來看無論短期(≤3周)還是長期(>3周)推拿均可以緩解腰突癥患者的疼痛癥狀。

Oswestry功能障礙指數(shù)和SF-36健康調(diào)查簡表是評價(jià)腰椎功能的常用指標(biāo)，Oswestry功能障礙指數(shù)評分除疼痛、活動能力以外還包括社會活動功能的評分；而SF-36健康調(diào)查簡表則包括情緒、心理等主觀性指標(biāo)。6篇文獻(xiàn)中各有2篇涉及Oswestry功能障礙指數(shù)和SF-36健康調(diào)查簡表評分。從結(jié)果來看長期(>3周)推拿可能對于改善腰椎間盤突出癥患者SF-36健康生活水平有限(P=0.04)，而對于Oswestry功能障礙指數(shù)評分的改善可能更為明顯(P<0.000 01)，可能與SF-36健康調(diào)查簡表涉及心理、工作、生活等各方面、影響因素過多有關(guān)。對于其中的原因尚需要進(jìn)一步的探究。

綜上所述，無論長期(>3周)或短期(≤3周)推拿手法均可以明顯改善腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀，同時(shí)在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上推拿手法具有安全性高、副作用少等治療優(yōu)勢。