楊 洋，張 虎

(北京中醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300)

我國(guó)是全球卒中發(fā)病率最高的國(guó)家之一，而卒中患者中有50%～75%患者會(huì)發(fā)生卒中后認(rèn)知障礙(Post-stroke cognitive impairment，PSCI)[1]。PSCI的發(fā)生給卒中患者的康復(fù)帶來(lái)巨大阻礙，使得患者的身心健康受損、日常生活能力下降、社會(huì)功能下降，甚至殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[2]。近代醫(yī)學(xué)研究證明，針灸能較好改善腦卒中患者的多項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)，并且可以明顯增加大腦皮質(zhì)的興奮度，除此之外，針灸治療還能有效擴(kuò)張腦血管并加快血液的流動(dòng)速度，改善腦供血[3]。另外進(jìn)行規(guī)律的認(rèn)知和功能康復(fù)訓(xùn)練有利于患者生活能力的提升[4]。本研究選取我院2015年6月—2017年6月收治的腦卒中后認(rèn)知障礙患者，采用補(bǔ)腎益髓針刺法配合康復(fù)訓(xùn)練治療,觀察療效及對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年6月—2017年6月收治的80例腦卒中后認(rèn)知障礙患者，其中男性46例，女性34例，年齡在40～72歲，平均年齡為(51.48±7.35)歲，病程12～40天，平均病程(21.49±5.45)天。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法分為治療組與對(duì)照組。見(jiàn)表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組一般資料具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者均經(jīng)MRI或者CT確診為腦卒中，且經(jīng)認(rèn)知檢查證實(shí)存在認(rèn)知功能障礙;②所有患者均為首發(fā)腦卒中，病程小于6個(gè)月；③患者病情穩(wěn)定，并且意識(shí)清楚。

1.3 治療方法

所有患者入院后均給予降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)以及神經(jīng)保護(hù)劑等基礎(chǔ)治療。

對(duì)照組患者每日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括認(rèn)知功能訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)療法，患者卒中后2～40天內(nèi)，保證患者生命體征穩(wěn)定的情況下，可對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。具體的認(rèn)知功能訓(xùn)練內(nèi)容包括[5]：定向力訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、綜合分析、計(jì)算以及判斷能力訓(xùn)練、分類(lèi)訓(xùn)練等；將上述認(rèn)知功能訓(xùn)練內(nèi)容制定成一表格，每天2 次，每次30 min左右，每周進(jìn)行訓(xùn)練6天。運(yùn)動(dòng)療法包括ADL訓(xùn)練以及運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練；每天2次，每次30 min左右，每周進(jìn)行訓(xùn)練6天；1周為一療程，患者持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練4個(gè)療程。

治療組患者在對(duì)照組給予康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎益髓針刺法，采用一次性針灸針進(jìn)行針刺，主穴：腎俞、風(fēng)府、百會(huì)、涌泉和懸鐘。針刺方法：于腎俞穴向前位置直刺26.66～33.33 mm，于風(fēng)府穴向后下方位置慢慢地斜刺16.67～33.33 mm，于百會(huì)穴向前位置平刺33.33 mm，于涌泉穴位置直刺20.00～26.66 mm，于懸鐘穴直刺16.67～33.33 mm，均采用平補(bǔ)平瀉手法，各進(jìn)行1 min，留針時(shí)間為30 min，每天1次，每周治療6天。1周為一療程，患者接受治療4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)癥狀臨床療效 痊愈:經(jīng)過(guò)治療后，總積分減少大于等于95%;顯效：經(jīng)過(guò)治療后，總積分減少大于等于70%；有效：經(jīng)過(guò)治療后，總積分減少大于等于30%；無(wú)效：經(jīng)過(guò)治療后，總積分減少小于30%[6]。

1.4.2 認(rèn)知功能和日常生活能力評(píng)定 在治療前以及治療6周后采用Barthel指數(shù)評(píng)定日常生活能力以及簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE表)評(píng)定認(rèn)知功能[7-8]。

1.4.3 平衡功能和下肢功能 兩組患者在治療前和治療6周后采用BBS評(píng)分評(píng)定平衡功能?？瑟?dú)立行走：41～56；可輔助行走：21～40；無(wú)法行走0～20。兩組患者在治療前和治療6周后采用Fugl-Meyer評(píng)分評(píng)定患者下肢功能，輕度運(yùn)動(dòng)障礙：96～99；中度障礙：85～95；明顯障礙：50～84；嚴(yán)重障礙：小于50[9]。

1.4.4 GAD65、TH水平 兩組患者于治療前后采用免疫組化法測(cè)定GAD65水平，采用原為雜交法檢測(cè)TH水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn),治療組和對(duì)照組總有效率分別為92.25%和80.00%，治療組較高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效對(duì)比 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后MMSE和BARTHEL指數(shù)評(píng)分比較

治療后兩組患者分別與治療前比較，MMSE積分和Barthel指數(shù)評(píng)分均有所升高(P<0.05)；經(jīng)過(guò)治療，治療組的各項(xiàng)評(píng)分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE和BARTHEL指數(shù)評(píng)分

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者BBS評(píng)分和Fugl-Meyer評(píng)分比較

與治療前比較，兩組患者治療后的BBS評(píng)分和Fugl-Meyer評(píng)分升高(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，治療組的各項(xiàng)評(píng)分改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組BBS評(píng)分和Fugl-Meyer評(píng)分對(duì)比

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

2.4 兩組患者GAD65、TH水平比較

與治療前比較，兩組患者治療后的GAD65和TH水平升高(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，治療組的GAD65、TH水平改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組GAD65、TH水平對(duì)比

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

3 討論

卒中后認(rèn)知功能障礙是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為即刻回憶能力、記憶能力、語(yǔ)言能力、計(jì)算能力、心理及思維活動(dòng)方面等功能出現(xiàn)減退，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和日常生活能力。大約有50%～70% 的卒中后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，在臨床上多數(shù)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練，而忽略認(rèn)知功能障礙，從而嚴(yán)重阻礙神經(jīng)功能恢復(fù)[10]。卒中后患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙主要與患者病灶的大小和數(shù)量、病程、發(fā)作的次數(shù)以及病變部位等因素有關(guān)。主要原因是卒中后直接損害患者大腦和腦局部血流量出現(xiàn)減少，使腦供血量嚴(yán)重不足，從而引起腦部神經(jīng)功能出現(xiàn)退化以及發(fā)生缺血和缺氧，嚴(yán)重影響患者認(rèn)知功能結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[11]?？祻?fù)訓(xùn)練能夠使卒中灶邊緣區(qū)突出結(jié)構(gòu)以及皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞得到恢復(fù)，不僅能夠保護(hù)瀕死的神經(jīng)細(xì)胞，而且能夠減少神經(jīng)細(xì)胞的壞死[12]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，髓為腎精所化，腎藏精，精生髓，在功能上，腎與腦通過(guò)經(jīng)脈相互協(xié)作，密不可分[13]。所以筆者為達(dá)到“補(bǔ)腎益髓”的目的，采用補(bǔ)腎益髓針刺法針刺百會(huì)、風(fēng)府、腎俞、懸鐘、涌泉，從而改善卒中后認(rèn)知功能障礙。正如《靈樞· 海論》所述：“腦為髓海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”，針刺風(fēng)府具有醒神開(kāi)竅的作用[14]。針刺腎俞穴可輸注腎氣，具有補(bǔ)腎益氣的作用。針刺涌泉、懸鐘同樣具有益腎的作用，全方合用達(dá)到補(bǔ)腎益髓的作用[15]。

本研究卒中后患者采用補(bǔ)腎益髓針刺法配合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)治療后，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示補(bǔ)腎益髓針刺法配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后患者的療效良好，且優(yōu)于單純進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練; 康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中患者的有效性在既往研究中已得到證明。補(bǔ)腎益髓針刺法能夠直接改善腦干、小腦血液供應(yīng)，促進(jìn)其功能恢復(fù)，使肢體平衡功能改善；相關(guān)研究表明針刺輔助補(bǔ)腎益髓開(kāi)竅方能促進(jìn)急性腦卒中患者意識(shí)功能恢復(fù)，增加大腦的認(rèn)知功能[15]。治療組和對(duì)照組患者分別與治療前比較， MMSE積分和BARTHEL指數(shù)評(píng)分均有所升高(P<0.05)；經(jīng)過(guò)治療，治療組的各項(xiàng)評(píng)分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后的BBS評(píng)分和Fugl-Meyer評(píng)分均升高(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，治療組的各項(xiàng)評(píng)分改善更明顯(P<0.05)；兩組患者治療后的GAD65和TH水平升高(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，治療組的GAD65、TH水平改善更明顯(P<0.05)。本研究選用補(bǔ)腎益髓針刺法，相較于普通針刺或電針對(duì)穴位刺激時(shí)間更長(zhǎng)，以上結(jié)果提示聯(lián)用補(bǔ)腎益髓針刺法能夠改善患者平衡功能、下肢功能以及生活能力。相關(guān)研究表明，對(duì)缺血性腦卒中后患者采用補(bǔ)腎益髓針刺法，治療后能顯著改善患者日常生活能力和認(rèn)知記憶，改善其神經(jīng)行為認(rèn)知功能，與本研究的結(jié)論基本相符[16]。

綜上所述，采用補(bǔ)腎益髓針刺法配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后認(rèn)知功能障礙治療效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。