梁 薇，李曉燕，李尊元，陳春蘭，趙 創(chuàng)，劉志丹，楊 艷

(1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院，上海 201999)

變應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)，又名過敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后，以鼻粘膜分泌IgE為主要特征并介導(dǎo)慢性非感染性炎癥的慢性疾病[1]。全球的大量流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，AR的發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，全球發(fā)病率為10%～25%[2]，我國(guó)AR患病率為8.7%～24.1%[3]。由于其遷延不愈或容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量，而且還可以引發(fā)全身性慢性疾病[4]。

針灸是中醫(yī)學(xué)主要的非藥物治療術(shù)之一，據(jù)文獻(xiàn)記載針刺治療鼻病療效顯著，現(xiàn)代報(bào)道顯示其應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎治療方面療效尤其顯著，并得到國(guó)內(nèi)外認(rèn)可[5-7]。在2015 年美國(guó)版變應(yīng)性鼻炎診療指南明確推薦使用針刺療法[8]。筆者采用鼻三針透刺法治療變應(yīng)性鼻炎，并以口服西藥為陽性對(duì)照組進(jìn)行比較觀察，總結(jié)了鼻三針透刺法治療對(duì)變應(yīng)性鼻炎的短期效應(yīng)及遠(yuǎn)期臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集的病例全部取自于2016年6月—2018年6月期間我院針灸科門診的變應(yīng)性鼻炎患者，性別不限，年齡介于13～60歲之間。本研究前后納入病例150例，隨機(jī)分為兩組,研究過程中脫落30例(觀察組脫落15例，其中1例因治療中暈針脫落，4例為受試者個(gè)人原因自行退出試驗(yàn)，10例均為未按規(guī)定治療;對(duì)照組脫落15例,其中6例為受試者自行退出試驗(yàn)，9例均為未按規(guī)定治療),120例納入最終統(tǒng)計(jì),每組60例。兩組受試者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別、年齡、病程)，具有可比性。見表1。

表1 兩組受試者的一般情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》(2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)武夷山會(huì)議)推薦的標(biāo)準(zhǔn)[9]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)(第2版)》中鼻鼽的診斷[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②3個(gè)月內(nèi)未服用抗過敏類藥物;③年齡13～60歲；④知情同意加入本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并感冒、各種發(fā)熱、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、等病者；②合并有嚴(yán)重的鼻中隔彎曲或息肉者；③血小板減少或出血不容易止等受試者；④孕婦或哺乳期婦女。

1.5 撤出和中止病例標(biāo)準(zhǔn)

臨床研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

通過篩選后成功進(jìn)入本次研究的受試者，不管有何原因以及在何時(shí)退出，只要未完成本研究方案中規(guī)定的治療任務(wù)，都被認(rèn)定為脫落病例。治療未達(dá)1個(gè)療程，但期間癥狀自動(dòng)消失者，不納入脫落病例。

2 治療方法

2.1 觀察組

采用鼻三針透刺治療。取穴：鼻三針(迎香、上迎香、印堂)。操作方法：75%酒精消毒后選用0.3 mm×40 mm毫針(購(gòu)自蘇州醫(yī)療用品有限公司)，在所選穴位處以提捏進(jìn)針法快速進(jìn)針。其中印堂穴向鼻根部方向透刺10～13 mm，雙側(cè)迎香穴向鼻中隔方向透刺10～12 mm，雙側(cè)上迎香穴針尖向迎香穴透刺10～12 mm。3穴進(jìn)針后微幅捻轉(zhuǎn)、提插以得氣。留針40 min，每隔5 min行針1次。上述治療隔日進(jìn)行1次，共治療10次。

2.2 對(duì)照組

口服氯雷他定片10 mg(生產(chǎn)企業(yè)：上海先靈葆雅制有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10970410)，每日1次，每次10 mg，連續(xù)口服20日。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

運(yùn)用兩種量表對(duì)鼻部分類癥狀(噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢)進(jìn)行治療前后的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)定：視覺模擬量表(Visualanalogue scale，VAS)[10]以及鼻癥狀記分表[11]，均按文獻(xiàn)中方法進(jìn)行。療程結(jié)束半年后再次采用較為簡(jiǎn)便的VAS量表進(jìn)行鼻部癥狀評(píng)定。

體征計(jì)分方法:參照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》中方法進(jìn)行[11]。

療效判定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)鼻部癥狀與體征積分總和的前后變化評(píng)定療效指數(shù)：療效指數(shù)=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分] ×100%。療效指數(shù)≥66%為顯效；療效指數(shù)在26%～65%為有效；療效指數(shù)≤25%為無效[11]。

3.2 觀察方法

分別記錄治療前、治療1個(gè)療程后兩組受試者的鼻癥狀以及體征，以評(píng)價(jià)近期療效；記錄治療結(jié)束后6個(gè)月時(shí)受試者的鼻癥狀，以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析軟件使用SPSS20.0，t檢驗(yàn)用于計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)分析，卡方檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性分析后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，SNK-q檢驗(yàn)用于方差齊時(shí)兩者的比較，非參數(shù)檢驗(yàn)用于方差不齊時(shí)兩者的比較。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組受試者治療前后鼻部癥狀VAS評(píng)分比較 兩組受試者治療前鼻癥狀VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。治療后，對(duì)照組與觀察組VAS評(píng)分均較治療前有明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。6個(gè)月后隨訪時(shí)，觀察組VAS評(píng)分未上升，而對(duì)照組有明顯上升，兩者比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。說明兩種治療方法對(duì)鼻癥狀的改善均有效，且即時(shí)療效無差異，但在遠(yuǎn)期療效方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組受試者受試者治療前后鼻癥狀VAS評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P>0.05，▲P<0.01。

3.4.2 兩組受試者治療前后鼻癥狀記分比較 兩組受試者治療前鼻癥狀記分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。治療后，對(duì)照組與觀察組鼻癥狀記分均較治療前有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但兩組間治療后鼻癥狀評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。說明兩種治療方法對(duì)受試者的鼻癥狀均有緩解作用，表明單純應(yīng)用針刺治療即可達(dá)到口服西藥相似的鼻癥狀改善效果。見表3。

表3 兩組受試者治療前后鼻癥狀記分比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P>0.05。

3.4.3 兩組受試者治療前后鼻體征評(píng)分比較 兩組受試者治療前與治療后鼻體征評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),說明兩種療法對(duì)受試者的鼻體征均無改善作用。見表4。

表4 兩組受試者治療前后鼻體征評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P>0.05;與對(duì)照組比較,#P>0.05。

3.4.4 兩組受試者臨床療效比較 對(duì)照組總有效率為78.3%，觀察組總有效率73.3%，兩組受試者治療1個(gè)療程后的近期臨床療效比較無差異,表明單純運(yùn)用鼻三針透刺治療即可達(dá)到口服西藥的治療效果。見表5。

表5 兩組受試者臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，#P>0.05。

3.5 結(jié)論

上述結(jié)果說明鼻三針透刺對(duì)變應(yīng)性鼻炎的鼻癥狀有改善作用，短期療效與口服西藥相當(dāng)，半年隨訪時(shí)鼻癥狀的改善效果優(yōu)于口服西藥，可見鼻三針透刺治療變應(yīng)性鼻炎癥狀改善具有確切療效，且6個(gè)月內(nèi)療效穩(wěn)定，但對(duì)于鼻體征的改善短期內(nèi)無明顯作用。

4 討論

變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”“鼽嚏”“鼻淵”等范疇，是由于各人稟賦差異特異，臟腑功能失調(diào)，外邪侵犯鼻竅所致。鼻與足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手太陰肺經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)直接相連，并間接與足太陽絡(luò)脈、足太陽及足陽明經(jīng)筋相關(guān)。針對(duì)五官疾患，除了循經(jīng)取穴，局部取穴也是重要的取穴方法，既可以治標(biāo)緩解癥狀，又可治本調(diào)節(jié)各經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)筋之氣。本研究主穴為廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授總結(jié)的“靳三針”中的“鼻三針”，治療鼻炎療效顯著[12]，該組穴由迎香、上迎香、印堂組成。迎香為手陽明大腸經(jīng)上的重要穴位，位于鼻旁、鼻唇溝中，脈氣直通鼻竅，故通經(jīng)活絡(luò)、通利鼻竅之作用甚強(qiáng)，是治療各種鼻部疾患的要穴?！都滓医?jīng)》言：“鼻鼽不利，窒洞氣塞，喝僻多夷……迎香主之”。迎香穴是手足陽明經(jīng)之交會(huì)穴，又鼻旁局部穴位，是治療鼻部疾病的經(jīng)典穴位[13]。近期研究表明，迎香穴可減少致敏物質(zhì)的釋放、抑制鼻粘膜炎性反應(yīng)，治療鼻黏膜神經(jīng)源性炎癥[14]。經(jīng)外奇穴上迎香位于鼻甲與鼻軟骨交界處，據(jù)臨床文獻(xiàn)記載，為治療鼻病的要穴。印堂位于兩眉正中，歸屬督脈穴位，督脈統(tǒng)領(lǐng)周身之陽氣，為陽脈之海，能升提和鼓舞陽氣，該經(jīng)經(jīng)過鼻，故印堂為治療頭、目、鼻疾的常用穴位之一[15]。且兩眉中有來自三叉神經(jīng)的滑車上神經(jīng)，鼻粘膜釋放的組胺等化學(xué)介質(zhì)，通過三叉神經(jīng)感覺纖維向中樞傳導(dǎo)，因此，可改善變應(yīng)性鼻炎的癥狀和體征[16-17]。

透刺法是針刺時(shí)以不同的針刺角度、方向與深度，以一針透達(dá)兩個(gè)或更多穴位的針刺方法。具有用針數(shù)量少、刺激穴位多、針刺感應(yīng)強(qiáng)、適應(yīng)范圍廣等特點(diǎn)。金代竇杰著《針經(jīng)指南》、明代吳昆著《針方六集》、明代楊繼洲著《針灸大成》也記錄了大量透穴刺法的適應(yīng)癥和操作方法。本次治療采用迎香穴透向鼻中隔及上迎香透迎香穴的針刺方法，可加強(qiáng)鼻部周圍經(jīng)脈的溝通，使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行增強(qiáng)，擴(kuò)大了腧穴主治范圍，加強(qiáng)了穴位的主治作用。本次研究采用了加強(qiáng)型的“鼻三針”針刺療法，即鼻三針透刺，結(jié)果也證實(shí)了既往研究結(jié)論[18-19]。因此，在變應(yīng)性鼻炎的臨床治療中，對(duì)于不適合用藥或主觀上抗拒藥物的變應(yīng)性鼻炎患者，鼻三針透刺治療可做為替代，對(duì)于追求持續(xù)性效果的變應(yīng)性鼻炎患者，鼻三針透刺是為首選。鼻三針透刺治療變應(yīng)性鼻炎的技術(shù)因其“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的優(yōu)勢(shì)，更易于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床推廣，使更多患者受惠。

本課題組前期用代謝組學(xué)方法研究了AR患者血清中小分子物質(zhì)的變化，初步篩選出9個(gè)差異物質(zhì)(甘油酸、絲氨酸、蘇氨酸、甲硫氨酸、半胱氨酸、天冬酰胺、谷氨酰胺、色氨酸及十九烷酸等)，其變化反映了能量代謝、氨基酸代謝及脂肪酸代謝等途徑參與了在AR發(fā)病過程，并提示這些差異代謝物可作為診斷AR的潛在生物標(biāo)志物，為臨床上早期診斷、預(yù)防及治療AR提供參考[20]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，過敏性鼻炎肺虛感寒證、腎陽虧虛證受試者代謝譜具有良好的分離趨勢(shì)，并與正常人對(duì)照組有明顯區(qū)分。過敏性鼻炎兩種“證型”受試者間血清中丙氨酸、十四烷酸、十六烷酸、9,12-十八碳二烯酸、9-(Z)-O-十八碳烯酸和十八烷酸的相對(duì)含量存在顯著差異，這些代謝物與氨基酸代謝和脂肪酸代謝異常相關(guān)，它們可做為潛在生物標(biāo)志物，用于區(qū)分這兩種中醫(yī)證型。代謝組學(xué)技術(shù)能夠全面地反映肺虛感寒證、腎陽虧虛證過敏性鼻炎的代謝共性和各自特征，這些差異代謝物可能是中醫(yī)證型分類的物質(zhì)基礎(chǔ)[21]。針刺治療對(duì)變應(yīng)性鼻炎代謝組學(xué)的影響及辨證施針后不同證型代謝組學(xué)的影響是值得今后進(jìn)一步研究的方向。

《美國(guó)頭頸外科雜志》發(fā)表的 “過敏性鼻炎臨床指南”(2015年版)，第1次明確將中醫(yī)針灸療法作為可選擇的治療手段之一進(jìn)行推薦。這說明西方主流醫(yī)學(xué)已開始正式接受針刺療法治療過敏性鼻炎。除了能夠減輕癥狀、提高生活質(zhì)量，針刺治療該病的優(yōu)勢(shì)在于提供了除藥物治療之外的有效的替代治療方法，并減少藥物的使用及其不良反應(yīng)，更加符合患者的意愿[22]。H.R.6法案的簽署將有可能讓針灸進(jìn)入美國(guó)醫(yī)保體系，針灸將迎來進(jìn)一步發(fā)展的時(shí)間。