汪 洋，閆禹竹，杜中梅，黃乃好，楊 帆，李 曌

(1.豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;3.國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院,北京 100072)

肩手綜合征(Shoulder-handsyndrome,SHS)是阻礙腦卒中后患者上肢有效康復(fù)的重要因素之一，主要表現(xiàn)為肩痛、手痛、手指痛、皮膚多汗、冷感、腕部腫脹、上肢關(guān)節(jié)活動不利等。腦卒中后1～3個月內(nèi)為肩手綜合征的高發(fā)期[1]，可遷延3～6個月以上，大多緩慢、隱匿發(fā)病，也有突然發(fā)生病例，若不及時治療，造成肩、手指畸形，最終導(dǎo)致患側(cè)上肢功能、手功能永久喪失。肩手綜合征是影響卒中后上肢功能恢復(fù)的重要原因之一。中醫(yī)藥在肩手綜合征的治療中發(fā)揮重要作用，本課題組觀察電針圍刺法聯(lián)合活血散瘀湯熏蒸對肩手綜合征的臨床療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科2015年7月—2018年12月門診及病房腦卒中后肩手綜合征患者72例。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，分別為對照組、治療組，每組36例。各組患者的性別比例、年齡構(gòu)成、病程天數(shù)間比較并無顯著差異(P>0.05)，兩組數(shù)據(jù)具有可比性。見表1。

表1 兩組腦卒中后肩手綜合征患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議上，由中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]進行診斷，本臨床觀察所涉及所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI證實，診斷為腦梗死或腦出血。

1.2.2 肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷要點：患者有神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，單側(cè)患者肩部、手部疼痛，局部皮膚潮紅并且皮溫升高，患肢手指屈曲受限[3]。

1.2.3 分期診斷標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ期：患側(cè)肩部出現(xiàn)疼痛，并且患側(cè)肩部活動受限，同側(cè)手出現(xiàn)腫脹，以手背為甚，同側(cè)手腕指腫痛出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運動性反應(yīng)。Ⅱ期 ：患側(cè)肩部及手部水腫和疼痛消失，但隨之出現(xiàn)上肢皮膚變薄,還會出現(xiàn)上肢局部皮膚溫度降低或正常;同時可以出現(xiàn)患者手部肌肉萎縮，手掌筋膜呈現(xiàn)肥厚增生。Ⅲ期：患側(cè)手部肌肉顯著萎縮，并且患肢手指完全攣縮[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入組患者疾病診斷符合缺血性腦卒中或出血性腦卒中;②肩手綜合征臨床分期屬于Ⅰ、Ⅱ期患者;③年齡40～80歲,VAS評分4～10分,上肢Fugl-Meyer運動功能評分25～50分者;④入組患者均同意治療方案，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①能引起疼痛等相似癥狀并影響到評價參數(shù)的疾病，如風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)疾病等;②上肢局部皮膚感染，關(guān)節(jié)脫位;③癡呆、失語、耳聾、失認(rèn)等影響正常溝通表達(dá)者;④入組治療期間同時服用緩解肩手綜合征疼痛、腫脹等癥狀的藥物;⑤治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重疾病，例如嚴(yán)重的心肺功能衰竭以及其他系統(tǒng)嚴(yán)重病變。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

各組患者均采用良肢位擺放并接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，以及基礎(chǔ)疾病藥物治療如高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等，避免使用口服及外用止痛藥物。

2.2 分組治療

2.2.1 治療組 選用明代《外科正宗》著名方劑活血散瘀湯，方中中藥組成包括：川芎、當(dāng)歸、防風(fēng)、赤芍、蘇木、紅花及黃芩等。飲片均來自豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房，經(jīng)中藥熏蒸治療機煎煮40 min，溫度調(diào)至45℃，患者患肢放入治療孔，利用中藥蒸汽，熏蒸患肢40 min。熏蒸后實行針灸治療，電針圍刺法針刺阿是穴(包括靜止痛點、運動痛點和按壓痛點)。常規(guī)酒精消毒，針具選用0.3 mm×70 mm一次性無菌針灸針，快速進針，先以直角的針刺方向刺入阿是穴，快速捻轉(zhuǎn)，進針50～70 mm,施行平補平瀉手法，得氣后，在阿是穴上下左右相隔1寸的距離以45°角刺向阿是穴方向，各刺1針，快速捻轉(zhuǎn)行平補平瀉手法得氣即可。若只有1個阿是穴(即1處痛點)將2組電針上下左右各接一組；若多處阿是穴，將每處阿是穴接一組電針，電流強度以局部肌肉跳動、患者能耐受為度。每次留針30 min，每天1次，每周治療5次，共4周。

2.2.2 對照組 對照組電針取穴主要以文獻統(tǒng)計中出現(xiàn)次數(shù)較多的穴位為主。選取患側(cè)上肢合谷、外關(guān)、手五里、手三里、曲池、肩髃、肩髎及肩貞，常規(guī)酒精消毒，針具選用0.3 mm×70 mm一次性無菌針灸針，快速進針，進針50～70 mm,快速捻轉(zhuǎn)，施行平補平瀉手法，得氣后連電針，電針每次接兩組，輪流取患側(cè)上肢穴位，電流強度以局部肌肉跳動、患者能耐受為度。每次留針30 min，每天1次，每周治療5次，共4周。

3 觀察指標(biāo)

3.1 運動功能評定標(biāo)準(zhǔn)

采用Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)對上肢關(guān)節(jié)活動度進行評定[5]。

3.2 疼痛程度評定標(biāo)準(zhǔn)

采用疼痛量表(Visual analogue score,VAS)評分，將疼痛程度分為0～10等級，0分為疼痛程度最低，即為完全無痛，10分為疼痛程度最高。

3.3 水腫程度評定標(biāo)準(zhǔn)

量筒內(nèi)盛滿水，將雙側(cè)手分別放入量筒內(nèi)，水面浸至掌后腕關(guān)節(jié)第1橫紋處。3次測量，取平均值，患肢水腫程度用雙側(cè)手的體積差表示。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

5 結(jié)果

5.1 兩組治療前后上肢運動功能評分比較

治療前兩組比較FAM評分無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組比較治療組明顯高于對照組(P<0.05)，兩組差值比較治療組改善明顯高于對照組(P<0.05)；對照組治療后較治療前明顯升高(P<0.05)，治療組較對照組也顯著升高(P<0.05)?？梢妰煞N方法均有效，但是治療組明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 治療前后上肢運動功能評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

5.2 兩組治療前后上肢疼痛評分比較

治療前兩組比較VAS評分無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組比較，治療組明顯低于對照組(P<0.05)，兩組差值比較治療組明顯高于對照組(P<0.05)；對照組治療后較治療前明顯降低(P<0.05)，治療組也顯著降低(P<0.05)?？梢妰煞N方法均有效，但是治療組明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3 治療前后疼痛程度評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

5.3 兩組治療前后手水腫程度比較

治療前兩組手水腫程度比較無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組比較治療組明顯低于對照組(P<0.05)，兩組差值比較治療組明顯高于對照組(P<0.05)；對照組治療后較治療前明顯降低(P<0.05)，治療組也顯著降低(P<0.05)?？梢妰煞N方法均有效，但是治療組明顯優(yōu)于對照組。見表4。

表4 治療前后手水腫程度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

6 討論

本研究結(jié)果顯示電針圍刺法聯(lián)合活血散瘀湯熏蒸對腦卒中后肩手綜合征的療效確切有效，通過對上肢關(guān)節(jié)活動度、患肢疼痛程度及水腫程度的評定，得出該方法療效優(yōu)于常規(guī)取穴針刺治療。從中醫(yī)理論認(rèn)識肩手綜合征，中風(fēng)后患者多體虛，患側(cè)肢體無力,氣虛血虧，血行亦無力，氣血運行不暢,“瘀血流注，亦發(fā)腫脹”,同時血瘀氣滯，影響氣血津液的疏布運行,易生痰濕，痰濕之邪附于筋骨關(guān)節(jié),導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部腫脹;氣滯血瘀、痰濕瘀阻，脈道不通,不通則痛,引起關(guān)節(jié)疼痛、水腫、活動不利。本研究選取活血散瘀湯[6]外用熏蒸，方中桃仁活血化瘀、消腫止痛，歸尾活血化瘀，尤善破血，乃是治療活血化瘀的常用藥,兩者相兼，使其活血化瘀之效更為顯著。川芎乃“血中之氣藥”，具有行氣活血、止痛之功效;丹皮、赤芍可活血化瘀、清熱涼血;生大黃亦可清熱涼血、通經(jīng)活絡(luò)。上諸四藥可助桃仁、歸尾活血化瘀、消腫止痛?？鄥?、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒、涼血。全方經(jīng)過煎煮，蒸汽熏蒸作用于患處，起到活血化瘀、通絡(luò)止痛、消腫之功效。

圍刺法又稱圍針法[7],是古代“揚刺法”發(fā)展而來，《靈樞·官針》篇記載:“揚刺者,正內(nèi)一,旁內(nèi)四,而浮之,以治寒氣之博大者也”，即病變部位刺入一針，而后前后左右刺入4針，且入針浮淺，古代用以治療寒痹。圍刺法從揚刺法發(fā)展而來，特點是，以病灶為中心，在其周圍刺入多針以形成包圍病灶之勢。很多學(xué)者認(rèn)為針灸取穴起源于阿是穴，阿是穴的理論最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，演變至今，經(jīng)外奇穴、十四經(jīng)穴均為阿是穴長期發(fā)展而來[8]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的“以痛為輸” 以及“以手疾按之，快然及刺之”被認(rèn)為是最早提及以痛點取穴的理論依據(jù)[9]。而“阿是穴”名稱的形成[10]，最早出現(xiàn)于《備急千金要方》:“凡入?yún)鞘竦赜喂?，體上常須三兩處灸之，勿令瘡暫差，則瘴病、溫瘧、毒氣不能著人也。故吳蜀多行灸法，有阿是之法，言有人病痛，即令捏其上，若里(果)當(dāng)其處，不問孔穴，即得便快成(或)痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也”。本觀察選取肩手綜合征患者上肢痛點即阿是穴取穴，此時疼痛是機體處于疾病狀態(tài)時的病理性反應(yīng)，是特殊的反應(yīng)點，在該反應(yīng)點施以針灸治療，起到針對病理反應(yīng)而疏通經(jīng)絡(luò)的作用，采用圍刺法，同時加以電針刺激，加強了局部穴位的刺激量，擴大了受刺穴位的作用面積和強度，從而達(dá)到以病灶為中心，疏通四周相關(guān)經(jīng)絡(luò)的作用。另外，痛點周圍多次多處施針，起到了刺激局部血液運行的作用，使得瘀血散、痰濕化，經(jīng)脈通利，氣血津液疏布運行順暢，最終緩解疼痛，消除水腫，恢復(fù)患者運動功能。

本研究采用活血散瘀湯外用熏蒸，配合特殊針刺方法，選取痛點明確之病灶入手，針?biāo)幗Y(jié)合，最大程度發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治病優(yōu)勢，不僅取得良好臨床效果，而且豐富了肩手綜合征中醫(yī)治療手段，臨床應(yīng)用可大大縮短病程，有助于患者繼續(xù)進行腦卒中后肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練。在今后的研究中，預(yù)擴大樣本量，進一步驗證該方法的療效，并深入探討其可能的其他作用機理，為臨床治療腦卒中后肩手綜合征提供可行方法及可靠依據(jù)。