王 琦，倪家驤，楊立強

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053)

蝶腭神經痛(sphenopalatine neuralgia， SPN)亦稱睫狀神經痛、翼腭神經痛、叢集性頭痛或Sluder綜合征，發(fā)病率約0.4/1 000～0.8/1 000，典型癥狀為局限于單側的眶、頂、顳部爆發(fā)性、叢集樣頭痛，發(fā)作時常伴同側自主神經癥狀[1]。SPN的發(fā)病機制尚不明確，臨床表現(xiàn)復雜多樣，對其治療策略存在較大爭議。本研究對SPN患者行CT引導下蝶腭神經節(jié)低溫等離子消融術，評價其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年7月—2018年5月于我院接受CT引導下蝶腭神經節(jié)低溫等離子消融治療的37例SPN患者，男13例，女24例，年齡29～63歲，平均(46.4±8.0)歲；病程5～24年，平均(17.11±4.70)年，術前疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分為(7.22±1.29)分；發(fā)病部位為左側16例，右側18例，雙側3例。納入標準：①符合國際頭痛協(xié)會(international headache society， IHS)SPN診斷標準[2]；②保守治療無效或無法耐受治療不良反應；③既往未接受蝶腭神經節(jié)毀損性手術治療，未合并面部感覺及肌力障礙；④能夠配合術后門診復查及電話、信件隨訪。排除標準：①顱內占位等任何原因導致的繼發(fā)性SPN；②高齡或罹患精神心理疾??；③不適合接受手術或CT引導者。

1.2 儀器與方法 采用上海聯(lián)影uMI510 96環(huán)光導PET/CT機為引導設備，管電壓120 kV，管電流320 mAs，層厚1 mm，層間距1 mm，由同一術者完成37例治療。對3例雙側SPN患者選取優(yōu)勢側(發(fā)作頻率較高和/或發(fā)作較嚴重側，由患者指定)進行毀損。囑患者仰臥于CT掃描床，保持頭部端正、左右對稱，術中避免移動頭部。采用CT引導下顴弓下入路進行穿刺，于患側顴弓表面粘貼柵欄樣金屬定位條，以1 mm層厚進行CT斷層掃描(圖1A)，根據(jù)CT掃描結果確定穿刺點、穿刺路徑及深度(圖1B)，并行體表標記。面部常規(guī)消毒、鋪巾后，以1%利多卡因對穿刺點行局部浸潤麻醉，采用一次性低溫等離子穿刺套管緩慢進針，進針深度不超過CT掃描確定的穿刺深度。穿刺過程中行多次CT掃描，以修正穿刺方向和深度。確認穿刺套管位置滿意(圖2)后，放入低溫等離子刀頭，連接低溫等離子手術主機。給予患者面罩加壓吸氧，同時靜脈推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg體質量全身麻醉，待其意識消失后設置電切強度為二檔，以勻速旋轉刀頭行低溫等離子消融，消融時間30 s。消融結束后拔除刀頭和穿刺套管，無菌敷料粘貼穿刺點。

1.3 觀察指標 分別于患者術后24 h、7天、1個月、3個月及6個月時行疼痛VAS評分及數(shù)字量表(numerical rating scale, NRS)評分。對VAS評分行加權處理，得到VAS加權值(VAS-weighted value, VAS-WV)；VAS-WV=(A-B)/A，其中A為術前基線VAS評分，B為隨訪時間點VAS評分。根據(jù)VAS-WV結果將治療效果分為“治愈”“緩解”“無效”，VAS-WV≥75%為治愈，50%≤VAS-WV<75%為緩解，VAS-WV<50%為無效，治愈及緩解視為有效。以NRS評價患者面部麻木程度，0分為無麻木，1～3分為輕度麻木，4～6分為中度麻木，7～10分為重度麻木，計算術后面部麻木發(fā)生率。觀察并記錄患者術后隨訪期間面部血腫、視力障礙、體位性低血壓及顱內感染等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示；各時間點VAS評分、NRS評分總體比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnettt檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對37例SPN患者均順利完成手術，并隨訪6個月。術后24 h、7天、1個月、3個月及6個月VAS評分分別為(2.43±0.99)、(2.08±0.86)、(1.76±0.76)、(1.41±0.83)及(0.86±0.63)分，均較術前降低(t=20.26、19.30、25.47、23.47、27.62，P均<0.01)，總體比較差異有統(tǒng)計學意義(F=243.46，P<0.01)。術后各時間點治療有效率分別為89.19%(33/37)、97.30%(36/37)、100%(37/37)、100%(37/37)及100%(37/37)，見表1。

術后24 h、7天、1個月、3個月及6個月NRS評分分別為(1.35±1.27)、(0.97±1.04)、(0.32±0.53)、(0.08±0.28)及(0.05±0.23)分，總體比較差異有統(tǒng)計學意義(F=149.05，P<0.01)；術后7天及1、3、6個月NRS評分均較術后24 h降低(t=2.28、5.36、6.02、6.23，P=0.03、<0.01、<0.01、<0.01)。術后各時間點面部麻木發(fā)生率分別為67.57%(25/37)、54.05%(20/37)、29.73%(11/37)、8.11%(3/37)及5.41%(2/37)，未見重度麻木者(NRS 7～10分)，見表2。

表1 不同隨訪時間SPN患者治療效果(例，n=37)

術后24 h，18例(18/37，48.65%)患者出現(xiàn)面部血腫，給予局部加壓及冷敷后均于術后72 h內完全消退，未發(fā)現(xiàn)持續(xù)血腫及進行性加重病例；3例(3/37，8.11%)患者發(fā)生術后體位性低血壓，嚴格臥床休息48 h后均恢復。術后均未發(fā)現(xiàn)視力障礙、顱內感染等不良反應。

表2 不同隨訪時間SPN患者面部麻木程度(例，n=37)

3 討論

SPN被認為是最痛苦的原發(fā)性頭痛性疾病之一。對于一些發(fā)作性SPN患者，預防性用藥可降低其發(fā)作頻率，但慢性SPN往往對藥物治療反應不佳，影響患者生活質量[3]。治療SPN的傳統(tǒng)方法包括口服藥物、蝶腭神經節(jié)激素注射、化學藥物毀損神經、γ刀放射治療以及開放性手術切斷神經等[4]，當藥物治療失敗時，可考慮行有創(chuàng)治療。近年來，蝶腭神經節(jié)射頻熱凝術[5-6]、下丘腦電刺激[7]、深部腦刺激[8]、肉毒素注射[9-11]等新方法不斷涌現(xiàn)。本課題組前期研究[5]表明，蝶腭神經節(jié)射頻熱凝術可有效治療SPN，但患者術后上頜神經支配區(qū)麻木發(fā)生率較高，術后3天、1個月及6個月麻木發(fā)生率分別為75%、62.5%及25%，原因可能在于上頜神經走行于翼腭窩表面，與蝶腭神經節(jié)解剖位置相鄰，術中不完全可控的、彌散的射頻熱凝能量導致上頜神經熱損傷。

本研究采用CT引導下蝶腭神經節(jié)穿刺，并以低溫等離子作為毀損工具。低溫等離子消融時不依賴熱效應，而是通過100～500 kHz高頻電場的振蕩，在刀頭表面1 mm范圍內生成低溫等離子體層。低溫等離子體層可打斷分子鍵，消融神經組織，阻斷疼痛信號傳導，同時還具有低溫皺縮凝固功能。在凝固過程中，低溫等離子體層阻斷傳導溫覺、痛覺的細纖維，而對傳導觸覺的粗纖維影響較小；故與射頻熱凝術相比，低溫等離子消融術在阻滯痛覺信號傳導的同時不產生明顯麻木。本研究中，37例SPN患者術后各隨訪時間點VAS評分均較術前顯著降低，且基于VAS評分的療效評價表明，術后24 h有效率為89.19%(33/37)，術后7天有效率為97.30%(36/37)，術后1、3及6個月時有效率均為100%(37/37)；提示蝶腭神經節(jié)低溫等離子消融能夠有效緩解SPN患者疼痛。本研究結果顯示，術后24 h、7天、1、3、6個月患者面部麻木發(fā)生率分別為67.57%(25/37)、54.05%(20/37)、29.73%(11/37)、8.11%(3/37)及5.41%(2/37)，且各隨訪時間點均無重度麻木發(fā)生，提示在6個月的隨訪期內，蝶腭神經節(jié)等離子消融術后麻木發(fā)生率較低，與既往研究[12-14]結果相符。

圖1 患者男，52歲，右側SPN，行CT引導下蝶腭神經節(jié)低溫等離子消融術 A.CT示翼腭窩及體表粘貼的金屬定位條(箭)； B.根據(jù)頭顱CT結果標記穿刺點及穿刺路徑，并計算穿刺深度 圖2 患者女，43歲，左側SPN，行CT引導下蝶腭神經節(jié)低溫等離子消融術，CT示穿刺套管及低溫等離子刀頭進入指定部位

本組37例SPN患者術后24 h面部血腫發(fā)生率高達48.65%(18/37)，而本課題組前期射頻熱凝治療SPN研究[6]顯示無血腫發(fā)生，考慮原因可能為低溫等離子穿刺套管的直徑明顯大于射頻穿刺套管直徑，對軟組織和鄰近血管結構損傷相對較重。本組對術后出現(xiàn)面部血腫的患者給予局部加壓及冷敷治療后，血腫均于術后72 h內完全消退，未發(fā)生持續(xù)血腫及進行性加重病例。術后24 h時3例患者發(fā)生體位性低血壓，囑患者嚴格臥床48 h后均緩解，未發(fā)生持續(xù)低血壓病例。術后其他隨訪時間點均未發(fā)現(xiàn)其他手術并發(fā)癥，提示CT引導下蝶腭神經節(jié)等離子消融術治療SPN較安全。

綜上所述，CT引導下蝶腭神經節(jié)低溫等離子消融術治療SPN安全有效。但本研究為非隨機對照研究，病例數(shù)較少、隨訪時間較短，有待進一步完善。