趙瑞琛，高雪梅，陳 晨，程敬亮

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 鄭州 450052)

圖1 膽管內(nèi)生長型肝細(xì)胞癌 A.CEUS圖像； B.軸位MR T2WI； C.增強(qiáng)MRI動(dòng)脈期； D.病理圖(HE，×200)

患者男，62歲，無明顯誘因間歇性上腹鈍痛2月余，伴尿黃；乙型肝炎病史20年。查體：鞏膜稍黃染，上腹部稍壓痛，無反跳痛，墨菲征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：直接膽紅素25.6 U/L，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein， AFP)1 544.4 U/L。腹部超聲示肝外膽管內(nèi)實(shí)性低回聲填充(圖1A)，邊界不清，未見明顯血流信號(hào)；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈“蝴蝶征”；CEUS動(dòng)脈相病灶呈不均勻稍低增強(qiáng)，門靜脈相及延遲相增強(qiáng)程度減弱。CT平掃見肝門部膽總管上段軟組織密度結(jié)節(jié)，位于門靜脈及肝動(dòng)脈分叉上方，鄰近管腔狹窄；增強(qiáng)后病灶呈輕中度強(qiáng)化，局部與周圍肝實(shí)質(zhì)分界欠清。MRI示肝臟體積稍縮小，左右葉比例失調(diào)，肝裂稍增寬；肝實(shí)質(zhì)呈網(wǎng)格樣改變，肝門部膽管上段可見稍長T1稍長T2信號(hào)(圖1B)，約2.8 cm×1.8 cm×1.2 cm；DWI病灶表現(xiàn)為稍高信號(hào)；MRCP可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，管腔粗細(xì)不均，于肝門部截?cái)?；增?qiáng)掃描病灶動(dòng)脈期呈不均勻輕度強(qiáng)化(圖1C)，門靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度減弱。影像學(xué)診斷；膽管癌，癌栓阻塞膽管。行膽管切開取栓+膽囊切除術(shù)。術(shù)中于右肝管內(nèi)觸及腫塊，局部肝臟未觸及腫塊，病灶約3.0 cm×1.5 cm×0.7 cm，切面呈灰褐色，質(zhì)軟。免疫組化：Hepatocyte(+)，AFP(+)，Glypican-3(+)，CK19(-)，CA19-9(-)，Muc-1(-)。術(shù)后病理診斷：低分化肝細(xì)胞癌(圖1D)。

討論膽管內(nèi)生長型肝細(xì)胞癌是肝細(xì)胞癌的罕見類型，早期即可出現(xiàn)梗阻性黃疸，而肝內(nèi)病灶因發(fā)展緩慢尚未被檢出，極易誤診為膽管癌或膽管結(jié)石；除黃疸外，其常見癥狀包括上腹疼痛、惡心、嘔吐等，多數(shù)患者有乙型肝炎病史。本病多為單發(fā)，在肝硬化背景下呈鑄型式、填充式生長于膽管內(nèi)，超聲表現(xiàn)為實(shí)性低或稍低回聲病灶，CDFI無明顯血流信號(hào)；CT常表現(xiàn)為軟組織密度影；MRI表現(xiàn)為稍長T1稍長T2信號(hào),DWI呈輕度擴(kuò)散受限；MRCP可見膽管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損或突然截?cái)?，伴梗阻上方膽管擴(kuò)張。本例符合膽管內(nèi)生長型肝細(xì)胞癌的典型影像學(xué)表現(xiàn)。

本病需與以下疾病相鑒別：①肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓，癌栓MRI呈稍長T1稍長T2信號(hào),CT呈軟組織密度，與膽管內(nèi)生長型肝細(xì)胞癌相似，但多可檢出肝實(shí)質(zhì)內(nèi)原發(fā)灶；②膽管癌，富含纖維結(jié)締組織，癌灶在纖維結(jié)締組織短T2信號(hào)背景下呈較高信號(hào)，增強(qiáng)后表現(xiàn)為延遲期明顯強(qiáng)化；③膽管結(jié)石，邊緣銳利，CT呈高密度影，MRI呈類圓形短T2信號(hào)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。