吳少杰，方主亭，蔡森林，唐 儀，周艷峰，陳平舟

(1.福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院 福建省立醫(yī)院介入放射科，2.泌尿外科，福建 福州 350001)

前列腺動脈栓塞(prostatic artery embolization, PAE)是目前治療前列腺增生(prostatic hyperplasia, PH)的常用方法之一，具有安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢，尤其適用于無法接受外科手術的患者[1-2]。本研究旨在探討PAE治療PH的操作者學習曲線。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月—2018年8月就診于我院且由同一醫(yī)生完成PAE治療的60例PH患者的資料，均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》手術指征[3]，PAE術前均接受前列腺特異抗原(prostate specific antigen， PSA)檢測、MR、超聲等影像學檢查及尿流動力學檢查和/或直腸指診，術前PSA>4 ng/ml和/或疑似“占位性病變”經(jīng)穿刺活檢排除惡性腫瘤可能；PAE術前國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score， IPSS)為20～29分，平均(24.52±2.24)分；生活質量評分(quality of life score， QOL)為2～6分，平均(4.77±0.97)分。將連續(xù)收集的60例患者按手術先后次序分為A組(第1～20例)、B組(第21～40例)及C組(第41～60例)，年齡分別為(78.9±2.9)歲、(79.1±3.1)歲及(79.6±3.1)歲(F=0.25，P=0.78)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zeego DSA引導PAE治療。全部手術均由同一具有5年以上外周血管介入治療經(jīng)驗的醫(yī)師主刀完成，助手、技術員、護士均為同一團隊。

術前留置18F導尿管，以10 ml 50%碘佛醇(320 mgI/ml)混合等量生理鹽水充盈尿管球囊，牽引導尿管，使球囊位于膀胱底尿道內口。局部麻醉下采用Seldinger技術行右/左側(首選右側，如術前影像學提示右側股動脈狹窄閉塞、紆曲嚴重或嘗試右側股動脈穿刺失敗，則改選左側)股動脈穿刺置鞘，將5F Cobra導管置入對側髂內動脈，造影觀察前列腺動脈走行，造影角度為同側斜位35°、頭側10°，以便顯示該側前列腺動脈解剖[4]。在路圖(Road map)下，將2.7F微導管超選擇至前列腺動脈，造影明確微導管位置后進一步行Dyna CT，以證實前列腺染色。經(jīng)微導管緩慢注射100～300 μm Embosphere微球混懸液，直至前列腺實質不顯影(圖1)。使Cobra導管成袢后進入另一側髂內動脈，以同法行該側前列腺動脈栓塞。

術后局部穿刺處包扎壓迫，囑患者臥床6～24 h。對術前無排尿困難者于術后3～5天拔除導尿管，術前因排尿困而持續(xù)導尿者術后繼續(xù)留置導尿管2周。

1.3 評價指標 記錄患者術前IPSS及QOL評分、術前影像學檢查所測前列腺體積、術前最大尿流率(maximum flow rate， Qmax)及殘余尿量(post void residual， PVR)、PAE手術時間、術中X線曝光時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥。術后3個月進行隨訪，獲得IPSS及QOL評分；復查前列腺MRI，計算前列腺體積；行尿流動力學檢查，測量Qmax及PVR。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；組內術前與術后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，采用Fisher確切概率法進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

同一醫(yī)師分別在13、10、8個月內完成A、B、C組各20例PAE治療PH。A組1例因左側前列腺動脈超選擇造影時血管損傷導致栓塞失??；B組1例左側前列腺動脈血管嚴重紆曲，微導管無法超選擇進入；對上述2例患者僅行單側PAE治療。3組患者術前IPSS評分、QOL評分、前列腺體積、Qmax及PVR差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)。

60例PH患者平均PAE手術時間為(105.87±29.14)min，術中X線曝光時間為(24.10±10.12)min，術后住院時間為(2.96±0.95)天。同一醫(yī)師實施20例PAE后，手術時間和術中X線曝光時間基本穩(wěn)定，學習曲線進入平臺期(圖2)。3組間PAE手術時間及術中X線曝光時間差異均有統(tǒng)計學意義(F=32.74、13.57，P均<0.01，表2)，術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(F=0.17，P=0.84，表2)。組間兩兩比較顯示，A組手術時間及術中X線曝光時間均長于B組(P均<0.01)及C組(P均<0.01)，B組與C組間差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.22、0.30)。

表1 各組患者年齡及PAE術前IPSS評分、QOL評分、前列腺體積、Qmax及PVR比較(±s，n=20)

表1 各組患者年齡及PAE術前IPSS評分、QOL評分、前列腺體積、Qmax及PVR比較(±s，n=20)

組別IPSS評分QOL評分前列腺體積(mm3)Qmax(ml/s)PVR(ml)A組24.32±2.714.87±0.73109.52±17.686.62±1.84128.23±24.76B組24.93±2.584.82±0.78104.68±13.496.43±1.92135.27±27.45C組24.78±2.184.63±0.88111.73±15.146.56±1.86131.42±26.45F值0.320.261.120.761.37P值0.730.770.330.470.22

3組共7例發(fā)生術后并發(fā)癥，其中4例泌尿系感染(A、C組各1例，B組2例)、2例會陰部局限性皮膚缺血(A、B組各1例，表現(xiàn)為皮膚片狀地圖樣顏色變暗)及1例術后生殖器頭部黏膜破潰(A組，約2 cm×2 cm)經(jīng)對癥處理后均好轉；未發(fā)生出血、膀胱攣縮、尿道狹窄、尿失禁、大面積皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥。

表2 各組間PAE手術時間、術中X線曝光時間及術后住院時間比較(±s，n=20)

表2 各組間PAE手術時間、術中X線曝光時間及術后住院時間比較(±s，n=20)

組別PAE手術時間(min)術中X線曝光時間(min)患者術后住院時間(天)A組135.40±32.6132.42±13.762.93±1.33B組95.05±10.8821.55±4.433.07±1.03C組87.15±6.7618.75±2.512.87±0.84F值32.7413.570.17P值<0.01<0.010.84

圖1 PH患者，73歲，PAE術中DSA表現(xiàn) A～C.左側前列腺動脈栓塞前超選擇性造影可見前列腺染色(A)，Dyna-CT示前列腺左葉對比劑聚集(B)，栓塞后超選擇造影示左半前列腺染色消失(C)； D～F.右側前列腺動脈栓塞前超選擇性造影可見前列腺染色(D)，Dyna-CT示前列腺右葉對比劑聚集(E)，栓塞后超選擇性造影示右半前列腺染色消失

表3 各組間PAE術后3個月IPSS評分、QOL評分、前列腺體積、Qmax及PVR比較(±s，n=20)

表3 各組間PAE術后3個月IPSS評分、QOL評分、前列腺體積、Qmax及PVR比較(±s，n=20)

組別IPSS評分QOL評分前列腺體積(mm3)Qmax(ml/s)PVR(ml)A組8.04±2.532.38±0.7169.73±9.8715.76±3.2937.67±11.34B組7.50±2.952.27±0.7271.27±8.2715.46±3.2438.87±13.79C組7.64±1.272.55±0.4869.60±8.0214.07±3.7139.60±9.16F值0.210.750.191.050.11P值0.810.470.820.360.89

圖2 PAE操作者學習曲線中手術時間及術中X線曝光時間曲線圖 隨手術例數(shù)增加，手術時間(A)及術中X線曝光時間(B)均逐漸縮短，實施20例手術后趨于穩(wěn)定

圖3 PH患者，73歲，PAE術前及術后MR T2WI A、B.術前軸位(A)及冠狀位(B)MRI示前列腺體積增大，中央帶增生明顯； C、D.術后3個月復查軸位(C)及冠狀位(D)MRI示前列腺體積明顯縮小，腺體內多發(fā)囊變

術后3個月，3組間IPSS評分、QOL評分、前列腺體積、Qmax及PVR差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表3)。3組患者前列腺增生癥狀均改善(表4)，隨訪復查IPSS評分、QOL評分、PVR均較術前明顯減低，Qmax均較術前升高(P均<0.01)；且MRI示前列腺體積均較術前明顯縮小(P均<0.01)，其內可見囊變、壞死(圖3)。

3 討論

學習曲線可反映醫(yī)師不斷學習并熟練掌握某項技能的成長過程，用于描述和指導該技能的臨床療效和操作水平，常以最初手術階段所需手術例數(shù)來衡量。PAE治療PH具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且療效可靠[5-6]；但由于前列腺動脈解剖變異程度較大，紆曲、纖細，介入治療具有一定技術難度，介入醫(yī)師常需較長學習時間[7]。PAE的操作者學習曲線主要依據(jù)手術時間、曝光時間、并發(fā)癥及療效等指標綜合評判。

操作者學習曲線包括2個階段，即上升期和平臺期。在學習早期，隨著手術例數(shù)增加，醫(yī)師技能水平快速提高，曲線呈快速上升趨勢；熟練掌握技能后進入平臺期，在此期間雖然醫(yī)師技能仍有一定提升空間，但學習曲線表現(xiàn)為緩慢且小幅度上升[8]。影響學習曲線的因素較多，包括術者經(jīng)驗、對疾病的認識、解剖的熟悉程度、器械更新以及上級醫(yī)師的指導等[9-10]。本研究中，A組手術時間及術中曝光時間最長，提示此時醫(yī)師仍處于學習階段；B組手術時間及曝光時間均較A組明顯縮短，表明經(jīng)過前期的學習后，醫(yī)師已能掌握PAE基本手術技巧；C組手術時間及曝光時間最短，但與B組間差異無統(tǒng)計學意義，提示此時醫(yī)師對PAE手術的技巧的熟練程度處于相對穩(wěn)定階段。本研究中，3組患者術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義，原因可能在于PAE創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少，住院治療周期較短，故未能反映出醫(yī)師不同學習階段的差別。本研究3組術后3個月療效評價指標IPSS評分、QOL評分、前列腺體積、Qmax及PVR均較術前明顯改善(P均<0.05，表4)，表明PAE治療PH近期療效確切。

表4 各組間PAE術前與術后IPSS評分、QOL評分、前列腺體積、Qmax及PVR比較統(tǒng)計分析結果

PAE創(chuàng)傷小且并發(fā)癥相對較少，較為嚴重的并發(fā)癥為異位栓塞引起組織器官缺血、壞死，主要為臀部、會陰、生殖器栓塞[11]。本研究A、B組各出現(xiàn)1例會陰部局限性皮膚缺血。辨別前列腺動脈起源、走行對初學PAE者尤為重要，栓塞過程中應注意緩慢注射栓塞劑，實時監(jiān)控，必要時重復造影觀察栓塞程度，以避免栓塞劑注射過快引起前列腺動脈末梢栓塞不夠致密，或栓塞劑反流造成異位栓塞[12]。

通過輔助手段縮短學習周期，可減少學習曲線上升期所需的手術例數(shù)，從而減少手術并發(fā)癥、縮短手術及曝光時間、提高手術效率，快速熟練掌握新技能能力，即純化學習曲線。長時間暴露于X線對醫(yī)務人員的身體健康造成不利影響，且PAE相對于其他介入手術時間較長，故純化學習曲線對介入醫(yī)師尤為重要。采取以下方法有利于純化學習曲線：①掌握基礎知識，包括PH的發(fā)生、發(fā)展、病理生理及解剖，有利于圍手術期間輔助治療及術中辨認病灶及責任血管，更好地選擇手術方案及決策；②完善術前檢查，通過術前影像學檢查了解前列腺動脈走行，可有效避免因術中盲目尋找前列腺動脈而延長手術時間、增加輻射劑量；③熟悉介入器械，前列腺動脈主要來源于髂內動脈分支，髂內動脈置管造影時，選擇不同照射體位會影響對于血管分支的顯示，熟練掌握器械操作有利于減少術中X線曝光時間；④手術團隊人員相對固定、相互配合，人員相對固定有利于各司其職、累積經(jīng)驗，形成默契及共識，使手術各個環(huán)節(jié)緊湊銜接，以提高手術效率；⑤注重學習交流，在專家指導、手術觀摩、手術視頻引領下學習實踐，可避免盲目摸索。

綜上所述，經(jīng)過約20例PAE治療PH經(jīng)驗積累，手術時間及術中X線曝光時間明顯縮短，進入學習曲線的平臺期。PAE治療PH臨床效果已獲肯定，可作為傳統(tǒng)治療手段的補充[13]。但本研究樣本量少，且不同醫(yī)師對手術的學習、領悟能力存在個體差異，有待多中心大樣本研究進一步驗證。