易曉烜 呂濤 彭小映

【中圖分類號(hào)】R318.16【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）07-03--02

經(jīng)常有血透病員問(wèn)：老師我怎么全身騷癢？老師我怎么骨頭痛？那是高磷血癥在作怪。高磷血癥是磷代謝紊亂，超過(guò)正常水平的一種病理狀態(tài)，血清磷濃度成人超過(guò)1.45mmol/l。l就叫高磷血癥。流行病學(xué)顯示我國(guó)57.4%的透析病員伴有高磷血癥，而血磷控制的達(dá)標(biāo)率只有38.5%。CKD患者長(zhǎng)期高血磷會(huì)引起尿毒癥患者骨病骨折，繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，皮膚瘙癢，心血管鈣化及瓣膜病變等一系列尿毒癥并發(fā)癥。臨床顯示血磷大于1.78 mmol/l會(huì)大大增加病員死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此血液透析患者防治高磷血癥刻不容緩！

針對(duì)透析病員情況，我科主要制定了以下三種防治高磷血癥的方法：

一 控制飲食中磷的攝入量，限制在800-1000mg/d。

1 飲食是人體磷的主要來(lái)源，幾乎所有的食物.飲料.調(diào)料和食品添加劑中都含有一定量的磷。我科室加強(qiáng)健康指導(dǎo)，告知病員常見食物中磷的含量，避免病員攝入磷含量過(guò)高的食物，下面是含100mg磷的食物種類及重量。

（1）高磷全谷物類：大麥25g.黑米30g.麥片30g.蕎麥30g.小米40g.;

（2）高磷豆類：黃豆20g.青豆25g.綠豆30g.豆腐干35g;

（3）高磷肉蛋類：蝦米15g.鱈魚20g.牛肉干20g.肉蟹20g.松花蛋30g;

（4）高磷奶類：全脂加糖奶10g.奶酪30g.，酸奶120g;

（5）高磷堅(jiān)果類：西瓜籽5g.南瓜子仁10g.葵花籽仁15g.芝麻籽20g;

（6）高磷蔬菜水果類：口蘑5g.紅果20g.銀耳25g.豌豆30g.石榴80g. 花菜115g.豌豆尖130g.豆角175g.菠菜190。

2 透析患者飲食限制磷的攝入又面臨矛盾，透析患者透析后要求攝入優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)飲食，由于有機(jī)磷主要與蛋白質(zhì)結(jié)合分布于細(xì)胞內(nèi)，每克蛋白質(zhì)含磷量15mg左右，所以富含蛋白質(zhì)的食物磷含量也高。研究表明過(guò)度限制磷的攝入會(huì)導(dǎo)致病員營(yíng)養(yǎng)不良增加病死率，故蛋白質(zhì)和磷的攝入必須達(dá)到平衡，用磷（mg）/蛋白質(zhì)（g）來(lái)衡量飲食中磷的負(fù)荷比較合適，盡量攝入磷含量低而蛋白質(zhì)含量高的食物，如雞蛋的蛋白。推薦食用磷蛋白比小于12mg/g食物如下：雞肉.魚肉.豬肉.兔肉.牛肉.牛奶.米飯.全麥面包.土豆.湯圓等等。

3 食物的制作方式也能減少磷的攝入，所有的肉類及蔬菜在制作前都應(yīng)先焯水，棄湯吃菜，盡量少放調(diào)味品食用。

二.血液透析作為腎衰竭病員的極其重要的治療手段對(duì)于血磷的清除及穩(wěn)定起重要作用。

透析前半部分血磷下降較快，當(dāng)血磷下降到透析前40%的時(shí)候進(jìn)入穩(wěn)定期，此時(shí)透析器清除血磷并沒(méi)有變化，而血磷不再快速降低，考慮可能是細(xì)胞內(nèi)血磷向透析器的轉(zhuǎn)移速度決定了透析后半部分血磷清除水平。不同透析方式，透析頻率.透析器膜面積大小.透析血流速度.透析時(shí)間長(zhǎng)短均可影響血磷清除。血磷由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程很慢，要長(zhǎng)時(shí)間的透析才能達(dá)到降磷目的，增加透析次數(shù)和透析頻率有助于磷的清除，當(dāng)然床旁CRRT的降磷效果最好，但費(fèi)用昂貴不能很好推廣。

三 磷結(jié)合劑的使用。

如通過(guò)限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平建議使用磷結(jié)合劑。磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入時(shí)，磷在胃腸道被普遍釋放出來(lái)，在小腸被人體吸收，磷結(jié)合劑在胃腸道可以像磁鐵一樣把磷吸住，然后經(jīng)糞便排出體外，從而減少對(duì)磷的吸收，進(jìn)而降低血磷。臨床上的磷結(jié)合劑主要分為以下3種：

1 含鈣磷結(jié)合劑如碳酸鈣.醋酸鈣，主要不良反應(yīng)高鈣血癥，醋酸鈣優(yōu)于碳酸鈣;

2 含鋁含磷結(jié)合劑如氫氧化鋁，這類藥因副作用大已淘汰，僅用于其他方法無(wú)法控制的高磷血癥;

3 非鋁非鈣磷結(jié)合劑如司維拉姆。碳酸鑭.煙酸.考來(lái)替蘭等。目前這類磷結(jié)合劑大部分是進(jìn)口藥，價(jià)格昂虧。我科高血磷病員常服用碳酸司維拉姆，根據(jù)血磷水平服藥，血磷水平>1.78mmol/l且<2.42 mmol/l，服1片，每日三次;當(dāng)血磷水平>2.42 mmol/l，服2片，每日三次. 需注意碳酸司維拉姆應(yīng)隨餐服藥，不論膠囊還是片劑均應(yīng)整片吞下，不可咀嚼。

總之由于攝入高蛋白質(zhì)飲食，透析不充分，服用磷結(jié)合劑劑量不足或方法不對(duì)均可引起高磷血癥，所以透析患者高磷血癥發(fā)生極高，危害大。因此在控制高磷血癥時(shí)必須限制飲食中磷的攝入量，延長(zhǎng)透析時(shí)間，增加透析次數(shù)，選用最優(yōu)透析方式保證充分透析，按醫(yī)囑服磷結(jié)合劑三者結(jié)合起來(lái)，才能達(dá)到最好的效果。