李飛

【摘 要】對于肺部感染患者，痰培養(yǎng)監(jiān)測是臨床診斷以及治療方案的主要依據(jù)。而在痰培養(yǎng)結(jié)果中細(xì)菌可分為定植菌和致病菌，定植菌無病理改變，無需治療，而致病菌可引起一系列的病理生理變化，需積極予以抗感染治療。然而，大部分患者和家屬錯誤認(rèn)為細(xì)菌就是致病菌，不理解臨床診療工作，進(jìn)而影響治療配合度，甚至引起醫(yī)患糾紛。為此，本文將重點闡述痰培養(yǎng)中“致病菌”和“定植菌”的差異。

【關(guān)鍵詞】痰培養(yǎng);致病菌;定植菌

【中圖分類號】R446.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

正常情況下，細(xì)菌進(jìn)入到人體后可在某一部位中定居、生長、繁殖，臨床一般將不會導(dǎo)致病理變化的菌稱為“定植菌”，而將引起病理改變，并表現(xiàn)不同程度臨床癥狀體征的菌稱為“致病菌”，“致病菌”需積極予以抗感染治療。實際上，定植菌對機(jī)體是無害的，能夠與機(jī)體共生，然而當(dāng)機(jī)體的免疫力降低時，可刺激定植菌大量繁殖而釋放大量的炎癥因子，引起感染性疾病，此時的菌體稱為“條件致病菌”。因此，痰培養(yǎng)檢測出來的細(xì)菌包括了致病菌，也包括定植菌。如果將致病菌誤認(rèn)為定植菌，會耽誤臨床治療時機(jī)，導(dǎo)致抗生素使用不恰當(dāng)，療程不充分，甚至加重病情危及患者生命安全。因此，盡早明確定植菌與致病菌對于臨床合理使用抗生素，使經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)向為目標(biāo)治療是重要的依據(jù)，同時若對定植菌使用抗生素治療會加速細(xì)菌耐藥的進(jìn)程。及早明確痰培養(yǎng)中檢出菌是否定植對于避免細(xì)菌耐藥也具有重要的臨床意義。

1 “定植菌”與“致病菌”的概述

1.1 定植菌

細(xì)菌從不同環(huán)境侵入到人體后，可在一定部位中定居以及不斷生長、繁殖后代而人體未出現(xiàn)感染發(fā)病，這種菌稱為“定植菌”。細(xì)菌定植的條件有2個[1]：（1）具有粘附力：此為定植的關(guān)鍵條件，因為細(xì)菌只有牢固地粘附在機(jī)體黏膜上皮細(xì)胞，方不會被宿主運(yùn)動、分泌物沖擊掉;（2）居住環(huán)境適宜：細(xì)菌定植是有一定的環(huán)境要求的，要求營養(yǎng)物質(zhì)、pH值、氧化還原電位等均滿足其生長需求。

1.2 致病菌

侵入人體機(jī)體后可引起病理變化導(dǎo)致臨床出現(xiàn)疾病癥狀的菌稱為“致病菌”。而當(dāng)定植菌的致病力改變或人體的防御能力下降導(dǎo)致定植菌轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【鸶腥镜模Q為“條件致病”。簡單地說，細(xì)菌感染性疾病的發(fā)生主要是依靠病原菌的致病能力以及宿主的抗病能力強(qiáng)弱而決定的。

2 定植與感染的區(qū)分方法

2.1 痰涂片

對于痰培養(yǎng)確定分離菌是否為可能的致病菌最簡單、最直接的方法就是痰涂片。在痰標(biāo)本采集、儲存、送檢都合格的情況下，培養(yǎng)和涂片同時見到同樣的細(xì)菌且有細(xì)胞內(nèi)吞噬（炎性包裹）現(xiàn)象或細(xì)菌涂片中僅見一種細(xì)菌者為較明確的感染征象。若涂片所見占所有細(xì)菌的≥50%的優(yōu)勢菌則可能屬于病原菌[2]。

2.2 結(jié)合癥狀體征以及實驗室檢查輔助判斷

其實，人體有菌部位大部分細(xì)菌均為條件致病菌，例如非發(fā)酵菌、草綠色鏈球菌、酵母菌、葡萄球菌等，其一般在人體的呼吸道內(nèi)寄生繁殖，當(dāng)機(jī)體免疫能力正常時不會致病。故臨床在考慮這些菌體是否為致病菌時，需結(jié)合患者的臨床癥狀、體征以及實驗室檢測結(jié)果綜合判定。首先，致病菌可造成機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)顯著升高;其次，在感染早期，細(xì)菌或真菌可啟動非特異性免疫系統(tǒng)，而中性粒細(xì)胞為最主要的免疫細(xì)胞之一，能夠包裹、吞噬菌體，使得中性粒細(xì)胞百分比增加[3]。因此，若患者存在發(fā)熱、咳嗽、咳痰、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比升高、降鈣素原升高、C反應(yīng)蛋白水平上升以及肺部X線片見肺部有炎性反應(yīng)表現(xiàn)的可考慮為致病菌。

2.3 經(jīng)驗性治療幫助判斷

目前在臨床上，經(jīng)驗性治療也是較為客觀的一種區(qū)分病原菌和定植菌的方法。簡單地說就是，若應(yīng)用針對性的抗生素治療后患者的臨床癥狀有所緩解，而且可見感染部位目標(biāo)性細(xì)菌數(shù)量顯著減少可判斷為病原菌，而若患者無臨床癥狀、體征即使培養(yǎng)分離到某種菌亦不可考慮為致病菌而使用藥物治療。

2.4 根據(jù)患者病史以及病情綜合判斷

若病患長期應(yīng)用多種抗生素，但未出現(xiàn)相關(guān)感染征象，或其感染癥狀存在其他可解釋的疾病，可初步判定為定植菌。但需要注意的是，患者免疫力低下、高齡、有氣管插管呼吸機(jī)使用史、近期抗菌藥物使用史的為定植菌向致病菌轉(zhuǎn)變的高危因素。因此，臨床需結(jié)合患者病史考慮。

2.5 根據(jù)微生物特點判斷

根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗，①若慢性阻塞性肺疾病、長期吸煙史的患者的痰培養(yǎng)可檢測到非結(jié)核性分枝桿菌，或是患者體內(nèi)植入異物，并能夠反復(fù)分離出凝固酶陰性葡萄球菌，有相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)可考慮為致病菌，但對于無上述病史，且經(jīng)消毒劑處理后還是難以清除的菌體則考慮為定植菌;②痰培養(yǎng)結(jié)果中只要分離出嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌、肺隱球菌、百日咳桿菌、白喉棒狀桿菌、卡氏肺囊蟲、結(jié)核桿菌等均可判定為致病菌。

3 如何保證痰培養(yǎng)中“致病菌”與“定植菌”判斷正確

正確留取痰標(biāo)本，避免標(biāo)本污染是準(zhǔn)確鑒別菌體類型的前提，同時也是其關(guān)鍵所在。那么該如何留取正確的痰標(biāo)本呢？首先，囑受檢者在留取痰液前先刷牙（假牙需取出）并用清水進(jìn)行漱口，盡量清除口腔的正常菌群和定植菌，然后指導(dǎo)其深呼吸并用力咳嗽，以使呼吸道深部的痰液能夠咳出，儲存于無菌的容器中，在此過程中應(yīng)避免鼻腔分泌物、唾液等其他液體污染標(biāo)本。而對于無力咳嗽或意識昏迷的患者，需幫助其擺放合適的體位，并合理對患者進(jìn)行拍背以讓痰液松動，隨后利用吸痰器將痰液吸出，收集吸痰器中段液體于收集器內(nèi)。要求痰樣本在采集的30min內(nèi)送檢，不可超過2h，，否則需將痰標(biāo)本放置在4℃環(huán)境冷藏保存，存儲時間≤24h。準(zhǔn)確判斷痰培養(yǎng)中定植菌與致病菌的前提是正確留取痰液標(biāo)本，且在鑒別時需綜合考慮患者的臨床癥狀、體征、微生物檢測結(jié)果及其特點、患者病史病情等因素，故患者和家屬應(yīng)積極配合醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)本采集工作，如實提供病史、病情，以保障痰培養(yǎng)檢測結(jié)果準(zhǔn)確性，利于治療方案制定，提高臨床療效。

參考文獻(xiàn)

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