蔣祖蓮

【中圖分類號】R614【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）07-03--02

患者進行外科手術時往往需要進行全身麻醉，麻醉清醒則是指患者的運動神經雖被麻痹卻仍保持意識清醒，從表面來看，患者不會對外界做出任何反應，但實際上整個手術過程患者都能清醒的感受到，雖不會有身體上的疼痛，但對心理上的創(chuàng)傷是巨大的，部分患者可能會出現(xiàn)有創(chuàng)傷后的應激紊亂反應，如經常做噩夢、回避與手術有關的事物等等，甚至部分患者會受到情感障礙，造成感情麻木，最終對生活質量造成影響。一般而言，麻醉越深，患者對現(xiàn)實的感知度則越低，但若麻醉過深，容易導致患者機體循環(huán)不穩(wěn)定，出現(xiàn)血壓過低心率過慢的狀況。部分患者手術后或多或少都會存在一些對于手術過程中的記憶，這都來源于患者強烈的應激源，最終會對患者造成不同程度上的精神傷害和心理傷害。

概念

在處于全身麻醉的狀態(tài)下，人的意識消失，卻還存在大腦的認知活動，因此患者有可能在手術過程中發(fā)生術中知曉，患者恢復對周圍環(huán)境及聲音的一定感知度，這屬于一種十分嚴重的并發(fā)癥，會對患者造成極重的心理和精神障礙。麻醉發(fā)展史已經歷一百五十多年，術中知曉早已因其所造成的影響引起人們的關注，事實上，麻醉的危險性始終存在，過去是由于麻醉過深引起的危險，現(xiàn)在則是由于麻醉過淺引起的危險，這種危險，就是指術中知曉。

麻醉覺醒發(fā)生的原因

術中麻醉覺醒的影響因素較為復雜，多數(shù)麻醉醫(yī)生認為術中知曉的影響因素僅限于患者年齡、性別、術前病情分級、麻醉藥物應用的用量，追加時間，藥物配伍等，但是像既往中樞神經系統(tǒng)病史，手術麻醉史，中樞神經系統(tǒng)用藥史，麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用藥史，手術類別，全麻方法等同樣會有影響，但這些因素所造成的影響始終沒有得到肯定，大大對臨床工作的工作質量和安全性造成了影響。近年來的相關研究分析顯示，造成術中麻醉覺醒的原因70%歸因于麻醉技術。

1 麻醉過淺。過去麻醉過深給手術患者帶來了一系列危險性，因此為保證患者的安全，麻醉醫(yī)師往往有意識的減少麻醉用量，這就造成患者容易發(fā)生術中知曉。從一定意義上來說，這屬于醫(yī)源性的災禍，事實上用于抑制痛覺和記憶所需要的麻醉濃度要低于用于抑制運動反應的麻醉濃度。麻醉過程中如果不用肌松藥，那么病人可通過體動來表示自己的術中知曉，只需要在這一過程中加深麻醉，既可降低術中知曉的發(fā)生率。

2 麻醉耐量大。存在部分人群雖然與常人相比對藥效動力學反應并無不同，但確確實實對麻醉藥具有較低的敏感性，換而言之就是這部分人群不容易被麻醉，大概與年齡、長期大量吸煙、長期酗酒以及吸毒等因素有關，這些因素會導致患者需要更高濃度的麻醉，而按照常規(guī)麻醉濃度，患者則極可能發(fā)生術中麻醉覺醒。另外，肥胖人群也具有較高的術中麻醉覺醒發(fā)生率。

3 設備儀器原因。相關醫(yī)療儀器故障或醫(yī)療人員使用不當均可導致麻醉藥輸入出現(xiàn)差錯，導致用量較少，隨著醫(yī)療技術的進步和發(fā)展，當下用于麻醉的機械設備雖已達精良，但也不能排除此類事件發(fā)生的可能。

癥狀與后果

相關報道對術中麻醉覺醒事件進行分析，分析結果發(fā)現(xiàn)這類患者最主要發(fā)生的是在手術過程中能聽到各種聲音，以及存在虛弱和身體麻痹的感覺，部分患者會有疼痛感，甚至有患者能夠回憶起手術過程中醫(yī)生所談及的有關他們手術狀態(tài)的對話。這類患者經調查發(fā)生最多的術后癥狀主要有睡眠障礙、感情障礙、噩夢及焦慮等。大部分患者對于術中麻醉覺醒過程中的經歷所遺留的后遺癥不會持續(xù)太久，但卻有可能使這些后遺癥發(fā)展成創(chuàng)傷后精神紊亂綜合征，患者會表現(xiàn)為長期經受噩夢困擾、終日焦慮、失去理智以及過度關注死亡等現(xiàn)象，并且他們會盡可能的回避與這些現(xiàn)象有關的話題等。就目前調查進程來看，尚不清楚術中麻醉覺醒過程中的經歷所遺留的后遺癥為何會發(fā)展成為創(chuàng)傷性精神紊亂綜合征。

發(fā)展為創(chuàng)傷性精神紊亂綜合征的患者，所表現(xiàn)的障礙性癥狀往往很嚴重，并且會不斷發(fā)展，因此，術后應及時對發(fā)生術中麻醉覺醒的患者進行解釋，使其對這種狀況的存在以及發(fā)生原因進行解釋，如此可很大程度上減輕創(chuàng)傷紊亂，甚至使其不會發(fā)生。尤其對于術中麻醉覺醒精力感較差的患者，要給予誠懇的解釋，這不僅可以預防創(chuàng)傷性精神紊亂綜合征的發(fā)生，還可對患者的疾病起到一定的治療作用。同時，術中麻醉覺醒所導致的心理障礙等可能導致患者與醫(yī)療人員起沖突，引起醫(yī)療糾紛，因此，此種現(xiàn)象必須引起醫(yī)療人員必要的重視。

術中麻醉覺醒會對患者造成很大的不良影響，同樣也會對麻醉醫(yī)師造成不良影響，就病人而言，此種事件的發(fā)生會侵害患者的自身權益，導致精神上乃至生活、工作等都受到極大影響，而對醫(yī)師而言，這種事件的發(fā)生極易引發(fā)醫(yī)療糾紛，會增加醫(yī)療訴訟事件的發(fā)生，造成醫(yī)患關系緊張，對醫(yī)師的工作造成影響。

應對措施

疼痛是有機體對有害刺激的意識上的感受，有害的刺激能否會引起患者的疼痛感取決于刺激的強度以及患者受到刺激時的意識水平。手術過程中的全身麻醉一般可較好的阻止患者對疼痛感的感受，而規(guī)定劑量的催眠藥則能在不對患者產生傷害或過多傷害的前提下使患者意識消失，從而防止患者發(fā)生術中麻醉覺醒。即便發(fā)生術中麻醉覺醒，使患者恢復部分意識狀態(tài)，但也不一定會使患者擁有手術中的記憶。整體而言，在手術前首先評估患者發(fā)生術中麻醉覺醒的可能性十分重要。

如果認真做到以下幾點，一般可有效避免術中麻醉覺醒事件的發(fā)生，（1）手術前對所有的醫(yī)療器械尤其麻醉器械進行細致的檢查，醫(yī)療人員的操作也許嚴格按照規(guī)范進行。（2）手術過程中麻醉醫(yī)師要對檢測病人的儀器及病人本身的狀況進行嚴密監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。（3）在手術前應用苯二氮卓類藥利于血流動力不穩(wěn)定狀況嚴重的患者在較長時間內采取淺麻醉。（4）如果出現(xiàn)插管延遲或者插管困難的現(xiàn)象，應增加誘導藥的應用或增加麻醉藥的用量。（5）對于不需要插管的患者，應盡可能避免應用肌松藥。（6）準備好足夠劑量的鎮(zhèn)痛藥。（7）術前調查患者有無藥物耐受、長期酗酒等此類狀況，此類患者往往麻醉深度較淺，極易發(fā)生術中麻醉覺醒。對于此類患者，是否在術前提醒患者可能會發(fā)生術中覺醒事件還存在較大爭議。目前，還沒有一種麻醉監(jiān)測指標能明確判斷患者意識是否存在的界限，也沒有一種麻醉方法能夠完全的保證不會發(fā)生術中麻醉覺醒事件，因此，準確的知曉患者手術過程中的麻醉狀態(tài)，以及探討出一份較為完美的麻醉方案仍是一項十分艱巨的挑戰(zhàn)。