熊域皎 鮑永強(qiáng) 陳科帆 袁術(shù)生

【摘 要】目的：分析我院近4年感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）患者的臨床表現(xiàn)、病原學(xué)特點(diǎn)、治療和預(yù)后。方法 回顧性分析我院2015年1月至2018年12月收治的41例感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床資料。結(jié)果：41例IE患者的男女比例為4.1：1，患者平均年齡53.41歲，有一半以上合并心臟基礎(chǔ)疾病，其中以非風(fēng)濕性心臟瓣膜病多見，但是無心臟基礎(chǔ)疾病者（19例，46.34%）在增加。血培養(yǎng)陽性21例（51.22%），其中金黃色葡萄球菌（6例，28.57%）是最常見的致病菌，鏈球菌屬（4例，19.05%）次之。外科治療治愈好轉(zhuǎn)率明顯高于單純內(nèi)科治療。結(jié)論：感染性心內(nèi)膜炎患者的發(fā)病年齡增大，心臟基礎(chǔ)疾病以非風(fēng)濕性心臟瓣膜病為主，心臟雜音、發(fā)熱及貧血是主要臨床表現(xiàn)，最常見病原體為金黃色葡萄球菌，外科手術(shù)治療可有效改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】：感染性心內(nèi)膜炎 ?臨床表現(xiàn) ?病原菌 外科治療

Abstract Objective： To analyze the clinical manifestations， pathogenic characteristics， treatment and prognosis of patients with infective endocarditis （IE） in our hospital for 4 years. Methods The clinical data of 41 patients with infective endocarditis admitted to our hospital from January 2015 to December 2018 were retrospectively analyzed. RESULTS： The ratio of male to female in 41 patients with IE was 4.1：1， and the average age of patients was 53.41 years. More than half of them had heart disease， including non-rheumatic valvular disease， but no heart disease （19 cases， 46.34）. %） is increasing. Blood culture was positive in 21 cases （51.22%）， of which Staphylococcus aureus （6 cases， 28.57%） was the most common pathogen， followed by Streptococcus （4 cases， 19.05%）. The cure rate of surgical treatment was significantly higher than that of simple medical treatment. Conclusion： The age of onset of patients with infective endocarditis is increased. The basic diseases of the heart are mainly non-rheumatic valvular heart disease. The main clinical manifestations of heart murmur， fever and anemia are the most common pathogens.

Key words Infective endocarditis， Clinical manifestations， Causative microorganism， Surgical therapy

【中圖分類號】R248.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

感染性心內(nèi)膜炎為病原微生物感染心臟內(nèi)膜表面的嚴(yán)重感染性疾病，病情重，病死率高。近年來，隨著免疫抑制劑的使用，抗菌藥物的廣泛使用，人工起搏器的植入、心臟瓣膜和導(dǎo)管手術(shù)的增加，IE的發(fā)病率有上升趨勢，IE的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病原菌的構(gòu)成及耐藥情況已發(fā)生變化，給臨床早期診斷和治療帶來困難[1， 2]。本研究回顧性分析我院IE患者的臨床資料，為臨床及時(shí)合理使診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象資料

收集樂山市人民醫(yī)院2014年1月1日到2018年12月31日收治的符合改良的Duke標(biāo)準(zhǔn)確診為IE的41例病例?；颊呔橥狻?/p>

1.2 研究方法

本研究采用回顧性方法收集并分析41例確診IE患者的臨床資料，包括基本情況、贅生物分布、臨床表現(xiàn)、病原菌構(gòu)成，治療情況與結(jié)局。

1.3 菌株來源及鑒定

我院41例IE患者送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本。按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第三版）對臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行接種、分離、培養(yǎng)，采用Microscan Walk Away 40生化藥敏鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及統(tǒng)計(jì)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

41例IE患者中，男性33例，女性8例，男女比例4.1∶1，年齡22～80歲，平均年齡53.41歲，IE發(fā)病率較高的年齡段為61～70歲（29.3%）、41～50歲（24.4%）。具體年齡分布情況如下：21～30歲（4例，9.76%），31～40（4例，9.76%），41～50歲（10例，24.39%），51～60歲（7，17.07%），61～70歲（12例，29.27%），71～80歲（4例，9.76%）。41例IE患者中有22例（53.66%）存在基礎(chǔ)心臟病，其中非風(fēng)濕性心臟瓣膜病7例（17.07%），風(fēng)濕性心臟病4例（9.76%），先天性心臟病4例（9.76%），高血壓性心臟病4例（9.76%），心臟手術(shù)3例（7.32%），冠心病2例（4.88%）。有19例（46.34%）患者無基礎(chǔ)心臟疾病。

2.2 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

41例患者中最常見的臨床表現(xiàn)依次為心臟雜音（35例，85.36%），發(fā)熱（28例，68.29%），貧血（26例，63.41%）。此外還有肝脾大、瘀點(diǎn)、栓塞等。發(fā)熱患者體溫在38 ～40 ℃不等，發(fā)熱時(shí)間為1天 ～0.5 年。感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥以心力衰竭（25例，60.97%）最為常見，其次為栓塞（5例，12.19%）。

2.3 贅生物分布情況

41例患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Transthoracic echocardiography，TTE）檢查，有39例（95.12%）患者為贅生物陽性，且多累及左心系統(tǒng)。左心IE患者32例（78.05%），右心IE患者6例（14.63%），左右心均受累者2例（4.88%），有2例心臟彩超未明確提示累及瓣膜。主動(dòng)脈瓣贅生物22例（53.66%），二尖瓣贅生物8例（19.51%），主動(dòng)脈及二尖瓣均有贅生物1例（2.44%），左室壁贅生物1例（2.44%），三尖瓣贅生物4例（9.76%），肺動(dòng)脈瓣贅生物2例（4.88%），二三尖瓣均有贅生物1例（2.44%），二三尖瓣及主動(dòng)脈瓣均有贅生物1例（2.44%）。

2.4 病原學(xué)檢查

所有病例均進(jìn)行了血培養(yǎng)。培養(yǎng)陽性21例，致病菌中17例（80.95%）為革蘭陽性菌，其中葡萄球菌屬7例（33.33%，金黃色葡萄球菌6例），鏈球菌屬4例（19.05%），糞腸球菌3例（14.29%），1例銅綠假單胞菌（4.76%），1例肺炎克雷伯桿菌（4.76%）。4例鏈球菌中，草綠色鏈球菌2例，其余僅報(bào)告為鏈球菌屬，未鑒定到群或種。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

所有患者均予以抗菌治療，41例IE患者中有36例（87.80%）患者接受手術(shù)治療，有2例因經(jīng)濟(jì)或其他選擇自動(dòng)出院，有3例單純進(jìn)行內(nèi)科抗感染治療。36例接受手術(shù)治療的患者有1例死亡，其余35例（97.22%）均好轉(zhuǎn)出院，3例內(nèi)科抗感染治療患者有2例（66.67%）死亡，1例好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

我院41例IE患者的男女比例為4.1∶1，提示男性患者IE的發(fā)病率明顯高于女性。本組患者平均發(fā)病年齡53.41歲，發(fā)病率最高的是61-70歲的患者（29.27%），其次是41-50歲（24.39%），這兩個(gè)年齡段的患者占總發(fā)病人數(shù)的一半以上（53.66%），與文獻(xiàn)報(bào)道相比，發(fā)病平均年齡增大，提示該病的發(fā)病年齡譜發(fā)生著改變[3]。

感染性心內(nèi)膜炎好發(fā)于有基礎(chǔ)心臟病的患者，本組資料約一半患者（53.66%）合并心臟基礎(chǔ)疾病，如非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病或其他心臟疾病等。既往研究發(fā)現(xiàn)，50%-80%的感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生在風(fēng)濕性心臟病的基礎(chǔ)上，近年研究顯示風(fēng)濕性心臟病在IE基礎(chǔ)病因中的比例明顯下降，此次研究中風(fēng)濕性心臟病僅4例（9.76%），其中非風(fēng)濕性瓣膜性心臟?。ㄈ纾豪夏晷孕陌昴げ。┧急壤罡撸?7.07%），這可能與生活水平提高，抗菌藥物廣泛應(yīng)用，急性風(fēng)濕熱的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率明顯減少，風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率亦隨之減少有關(guān)。心臟手術(shù)后作為獨(dú)立的基礎(chǔ)病因占比7.32%，提示對于此類高危患者，進(jìn)行治療前后應(yīng)合理使用抗菌藥物預(yù)防IE的發(fā)生。本研究中無基礎(chǔ)心臟疾病患者約一半（46.34%），較文獻(xiàn)報(bào)道有上升趨勢，這可能與靜脈藥癮致感染性心內(nèi)膜炎增多、免疫抑制劑的使用及廣泛抗菌藥物使用等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示心臟雜音、發(fā)熱、貧血仍是IE最常見的臨床表現(xiàn)，這與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致，而Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害、Roth斑等表現(xiàn)則不常見。本研究中約70%的IE患者有發(fā)熱，且有發(fā)熱長達(dá)半年的，因此對于長期不明原因發(fā)熱的患者應(yīng)該考慮IE的可能。IE的并發(fā)癥以心力衰竭最常見，有文獻(xiàn)報(bào)道，急性心力衰竭與IE死亡相關(guān);其次為栓塞，常見腦栓塞和脾栓塞，栓塞有時(shí)也是IE的首發(fā)癥狀，因此臨床上出現(xiàn)不明原因的栓塞時(shí)應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎。

超聲心動(dòng)圖不僅能發(fā)現(xiàn)心臟病變，還能準(zhǔn)確判斷IE患者的贅生物位置、大小、數(shù)量、形態(tài)、損傷瓣葉。由于我國感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽性率低，超聲心動(dòng)圖的陽性發(fā)現(xiàn)就顯得尤為重要。本組資料中41例IE患者，有39例贅生物陽性，且以左心贅生物（最多見為主動(dòng)脈瓣贅生物（22例，53.66%），其次二尖瓣贅生物（8例，19.51%））最常見，可能與以下兩個(gè)原因有關(guān)：一是“文丘里”現(xiàn)象，二是瓣膜受感染的頻率與其受到損傷的可能性成正比，高壓力血流中的瓣膜所受血流壓力最高，而二尖瓣及主動(dòng)脈瓣所受到的血流壓力最大，因此左心贅生物發(fā)生的可能性大于右心，這與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。因此，臨床高度懷疑IE的患者應(yīng)早期完善并動(dòng)態(tài)觀察超聲心動(dòng)圖結(jié)果，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。[3]

血培養(yǎng)陽性是診斷IE的主要指標(biāo)之一，我院IE患者血培養(yǎng)陽性率51.22%，稍高于國內(nèi)報(bào)道，但遠(yuǎn)低于國外報(bào)道的65-90%。我院血培養(yǎng)率較低可能與患者到我院就診前已接受抗菌藥物治療有關(guān)。IE的致病菌譜發(fā)生了較大變化，且存在地域差異。[4]

抗菌藥物的使用能大大降低IE患者的病死率，但是外科手術(shù)治療能進(jìn)一步降低病死率。有文獻(xiàn)報(bào)道，早期手術(shù)可明顯降低IE患者的短期及長期病死率，因此所有IE患者在病程早期，都應(yīng)向心內(nèi)科和胸外科醫(yī)師評估手術(shù)利弊。本研究中，選擇手術(shù)治療的患者病死率較單純內(nèi)科抗感染治療患者的病死率低（p=0.000）。

綜上所述，我院IE患者多發(fā)于男性，平均發(fā)病年齡53.41歲，發(fā)病高峰年齡段61～70歲，且有一半以上合并心臟基礎(chǔ)疾病，但是無心臟基礎(chǔ)疾病者比例在增加;絕大多數(shù)患者可見心臟贅生物，以左心贅生物最多見;有心臟雜音患者居多，伴發(fā)熱、貧血等。IE的致病菌仍以革蘭氏陽性菌為主，葡萄球菌屬躍居第一，鏈球菌屬次之。在使用抗菌藥物前行血培養(yǎng)，并反復(fù)多次血培養(yǎng)明確病原菌及其耐藥情況，或結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)情況，選擇有效抗菌藥物，并及早外科手術(shù)治療。但本研究也存在局限性，如樣本量較小、未進(jìn)行多中心、大樣本研究等，有待后續(xù)研究深入探討。

參考文獻(xiàn)

張?jiān)罚?任鵬濤， 楊婧， 劉婷婷， 閆慶輝， 張國建. 感染性心內(nèi)膜炎患者臨床特征與預(yù)后影響因素分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2016. 26（07）： 1531-1532+1535.

陳星偉， 劉亞欣， 于歡等. 阜外醫(yī)院感染性心內(nèi)膜炎300例臨床特征分析. 中國循環(huán)雜志. 2018. 33（11）： 1102-1107.

王逸群，馮莉莉，熊輝，陳旭巖，馬序竹，龔曉杰，宋琳琳.感染性心內(nèi)膜炎病因與病原學(xué)的相關(guān)性分析[J].臨床誤診誤治，2018，31（04）：85-89.

葉飛，張蓉，周世文.我院162例感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床和病原學(xué)特征分析[J].中國藥房，2017，28（29）：4076-4080.