歐玉瓊 寧蘭蘭 劉玉瓊

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓，是心腦血管疾病最重要的危險因素。高血壓的致死率高，目前僅排在惡性腫瘤之后[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球高血壓患者約有10億，每年死于心血管疾病的患者約有1 700萬人，其中因高血壓并發(fā)癥引起的死亡人數(shù)高達940萬人，而因心臟病和中風死亡的人中分別有45%和51%是由高血壓引起的。在歐洲的不同國家，高血壓患病率約占總?cè)丝诘?0%～45%，隨著年齡的增長，這一比例急劇上升[2-3]。在中國，20世紀80年代高血壓的患病率為9.8%，90年代為18.5%，21世紀的前10年為30.0%，由此可見我國高血壓患病率呈迅猛增長的趨勢[4]。左心室肥大是高血壓患者容易出現(xiàn)的心臟病理改變，是嚴重的心血管獨立危險因素。超聲心動圖是目前檢測高血壓患者左心室結(jié)構(gòu)和功能重要的無創(chuàng)手段。由于超聲儀器價格較為昂貴，并且對操作者的要求高，超聲心動圖的普及范圍遠不及心電圖[5]。本文旨在對高血壓患者進行心電圖和超聲心動圖檢查，比較兩者的診斷一致性，并尋找能提高診斷左心室肥大準確性的心電圖診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2016年1月—2018年10月，本院住院的原發(fā)性高血壓患者231例為研究對象，其中男126例，女105例，年齡34～94歲。所有患者均服用降壓藥物治療。高血壓的診斷符合2018年歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會確定的高血壓診斷標準。排除已知或者臨床懷疑的繼發(fā)性高血壓患者，并收集患者是否合并有糖尿病及冠心病病史。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 使用三銳公司的心電圖機采集并保存20s的心電圖波形，心電圖機的走紙速度為25 mm/s，其靈敏度為10 mm/mV。兩種診斷左心室肥大的心電圖標準為：(1)Sokolow-Lyon標準(傳統(tǒng)診斷標準)：胸導聯(lián)RV5或RV6≥2.5 mV；RV5+SV1≥4.0 mV(男性)或≥3.5 mV(女性)[6]。(2)Romhilt-Estes score(羅密特記分法)標準：①a.肢體導聯(lián)最大R或S波≥2.0 mV b. V1或V2導聯(lián)最深的S波≥3.0 mV c. RV5或RV6≥3.0 mV，符合其中一項記3分；②ST-T反映左室勞損的圖形，未用洋地黃者記3分，用洋地黃者記1分；③左房增大記3分；④QRS電軸左偏記2分；⑤QRS時限延長≥0.09 s記1分；⑥類本位曲折時間(VAT)延長，V5或V6≥0.05s記1分。總分達5分為左心室肥大[7]。

1.2.2 超聲心動圖檢查 測定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(PWT)、左心室舒張末期容量(LVEDV)、左心室收縮末期容量(LVESV)。根據(jù)美國心臟超聲協(xié)會的指南推薦公式，即Devereux公式，計算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，相關(guān)診斷標準：男性LVMI>131 g/m2或女性 LVMI>100 g/m2診斷為左心室肥大[8]。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般特征

入選的高血壓患者231例，其中高血壓2級患者41例、高血壓3級患者190例。見表1。

表1 研究對象中男、女兩性的基本情況

2.2 研究對象心電圖異常指標

左心室肥大的病人心電圖可出現(xiàn)QRS時限、RV5電壓、QRS電軸等各方面的改變。QRS波群時限一般不超過0.11s；RV5或RV6≥2.5 mV提示左心室高電壓；心電軸在0°～- 90°提示電軸左偏；在R波為主的導聯(lián)(如V5、V6上)，伴有ST-T改變，反映左心室勞損。P波時限≥0.12s，Ptfv1≥0.04 mm/s，提示左心房肥大[10]。見表2。

表2 兩種心電圖標準診斷左心室肥大的各類異常指標

2.3 Kappa系數(shù)

分別用Sokolow-Lyon、Romhilt-Estes score心電圖診斷標準和超聲心動圖進行一致性比較。Sokolow-Lyon和超聲心動圖診斷左心室肥大有中等強度的一致性。Romhilt-Estes score和超聲心動圖診斷左心室肥大有高度的一致性。見表3。

2.4 敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值

以超聲心動圖為金標準，得出Romhilt-Estes score組的敏感度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值高于Sokolow-Lyon組，特異度低于Sokolow-Lyon組。

表3 兩種心電圖診斷標準和超聲心動圖對高血壓患者檢出左心室肥大的結(jié)果分組

表4 敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值的比較(%)

3 討 論

高血壓引起的并發(fā)癥是高血壓患者死亡的主要原因。高血壓的并發(fā)癥最常見的為高血壓性心臟病，包括左心室肥大、心力衰竭、冠心病等。另外，高血壓的一個主要合并癥為糖尿病。流行病學研究證實，冠心病的風險和高血壓的相關(guān)性呈連續(xù)性。本次研究顯示男、女性高血壓患者合并冠心病的患病率分別為13.4%、9.5%。高血壓合并冠心病時，冠脈血供減少，更容易發(fā)生心肌缺血、心肌梗死，在急性心肌梗死后死亡風險也更高[11]。本研究中，男、女性高血壓患者合并糖尿病的患病率分別為46.8%、47.6%。這和既往的研究結(jié)果基本一致，有研究指出，約50%原發(fā)性高血壓病人存在胰島素抵抗，近年來認為胰島素抵抗是高血壓和糖尿病發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ)。與非糖尿病的高血壓患者相比，糖尿病高血壓患者心血管事件的危險性明顯增加[12]。

高血壓的另一主要并發(fā)癥為左心室肥大，患者受壓力負荷增加和神經(jīng)內(nèi)分泌因素影響，可導致左心室肥大。而左心室肥大的主要危害是引起左心室心肌順應(yīng)性下降，舒張功能減退，晚期也可引起收縮功能減退[13]。左心室肥大可引起多種心律失常，如室速、室顫等。左心室肥大進一步加重，患者可出現(xiàn)嚴重的心力衰竭。

因此，早期診斷并逆轉(zhuǎn)左心室肥大，對減少心臟并發(fā)癥及心血管事件十分重要。臨床上常用的診斷左心室肥大的手段有心電圖和超聲心動圖的檢查。目前，超聲心動圖檢查是診斷左心室肥大的主要依據(jù)[14]。超聲心動圖可較為直觀地了解心房、心室、主動脈等切面，有利于操作醫(yī)生準確掌握患者心臟血管及血流情況，形成較為直觀的心臟解剖學結(jié)構(gòu)，做出更準確診斷。但是，超聲心動圖檢查的準確性受檢查者的經(jīng)驗水平的影響。據(jù)調(diào)查顯示，部分基層醫(yī)院一個醫(yī)生同時兼職多個專業(yè)，業(yè)務(wù)廣而不精，進修、學習的機會少，導致超聲醫(yī)生診斷水平、臨床經(jīng)驗提高速度較大醫(yī)院醫(yī)生明顯緩慢，因此，不同醫(yī)院超聲醫(yī)生的專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗差異較大[15]。另外，部分地區(qū)的基層醫(yī)院超聲醫(yī)生緊缺，尚有部分基層醫(yī)院并未開展心臟超聲檢查。同時，因為超聲心動圖檢查價格較為昂貴，部分患者不容易接受。而心電圖以其操作方便、簡單、直觀、經(jīng)濟、無創(chuàng)的優(yōu)勢[16]，更容易被患者接受，心電圖檢查更普遍。但是，心電圖也存在一定的局限性。心電圖的診斷與患者的心臟位置、形態(tài)、心臟與胸壁的距離等因素密切相關(guān)，從表2看出，各類異常指標，如QRS時限增寬、RV5電壓增高、電軸左偏的檢出率均不同，這導致了不同的心電圖診斷方法，檢測左心室肥大的陽性率不同。目前診斷左心室肥大的標準有多種，如Perugia score、Left ventricular strain、Framingham criteria、Cornell product、Cornell voltage index、 Sokolow-Lyon、Romhilt-Estes score，但尚無統(tǒng)一的標準。因此，我們通過尋找更準確的心電圖診斷方法，使心電圖的檢查結(jié)果更接近超聲心動圖的診斷。

目前，臨床常用的兩種診斷左心室肥大的標準為傳統(tǒng)診斷法Sokolow-Lyon和羅密特記分法。在本研究，我們分別對兩種診斷標準和超聲心動圖檢查進行一致性檢驗。由表3看出，以超聲心動圖結(jié)果作為金標準，羅密特記分法診斷左心室肥大的一致性比傳統(tǒng)診斷法高?？紤]的原因是羅密特記分法診斷左心室肥大時，綜合了多個反映左心室肥大的指標，如QRS時限增寬、RV5電壓增高、電軸左偏、左心房擴大等，進行綜合判斷。當發(fā)生左心室肥大時，心室激動的順序仍然與正常是相同的，但是左室壁除極方向和向量大小發(fā)生了改變，在心電向量圖上表現(xiàn)為QRS波向量環(huán)增大,時間延長,QRS波群除極的電壓升高。另外，左心室肥大時，左室優(yōu)勢的情況顯得更加突出，在心電圖上可出現(xiàn)電軸左偏。所以在心電圖上可出現(xiàn)一系列的異常改變。這種診斷法可能較為繁瑣，但是診斷陽性率和準確率更高。

Sokolow-Lyon標準主要依賴反映左心室高電壓的指標來進行判斷，當患者胸壁增厚、合并右心室肥厚或者合并其它引起左心室電壓減低的疾病時，診斷左心室肥大容易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。

從表4可以看到，羅密特記分法和傳統(tǒng)方法診斷左心室肥大的敏感度分別為77.78%、55.56%，特異度分別為93.55%、95.16%，陽性預(yù)測值分別為74.47%、73.53%，陰性預(yù)測值分別為94.57%、89.85%。靈敏度是將實際有病的人真正判斷為真陽性的比例，特異度是將實際無病的人真正判斷為真陰性的比例。本研究中羅密特記分法診斷左心室肥大的敏感度明顯比傳統(tǒng)方法高，但是特異度略低于傳統(tǒng)法。對于以篩查為目的的檢查方法，我們希望能檢出更多的可疑病例，避免因為漏診延誤患者就診，影響病程的發(fā)展和預(yù)后，此時我們應(yīng)該選擇敏感度更好的診斷手段。陽性預(yù)測值指診斷試驗陽性的人群中，真正患病的人的比例，陰性預(yù)測值指診斷結(jié)果陰性的患者中，真正不患病的比例。本研究中，羅密特記分法診斷左心室肥大的陽性預(yù)測值、陽性預(yù)測值均比傳統(tǒng)方法高，選擇陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值高的方法，可以讓我們在篩查試驗中得到更高效的結(jié)果，一方面減少了漏診的概率，另一方面避免了人力、物力的浪費。

綜上所述，與傳統(tǒng)診斷方法Sokolow-Lyon相比，羅密特記分法診斷左心室肥大的結(jié)果更接近超聲心動圖，可作為高血壓患者左心室肥大的初步篩查方法，在醫(yī)療條件、醫(yī)療技術(shù)有限的地區(qū)，可作為超聲心動圖的補充方法。本研究為回顧性研究，也存在一定的局限性，比如入選的病例數(shù)少，可能對統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，其臨床意義有待將來大規(guī)模、多中心的研究進一步驗證。