陳嘉楠 張艷芳 王 麗

新疆維吾爾自治區(qū)石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)三科 (石河子 832000)

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy, CRT)是近20年發(fā)展起來的治療失同步性收縮性心力衰竭的有效措施。通過植入右房、左室、右室電極，發(fā)放電脈沖，恢復房室、室間和室內(nèi)協(xié)調(diào)收縮，改善心臟的電學失同步，進而改善心臟的機械收縮功能。目前已被許多大型臨床試驗證明能夠減少心力衰竭患者的發(fā)病率和死亡率，但即使嚴格按照指南篩選病人，仍有部分患者療效欠佳，即所謂無應答，本研究旨在回顧性分析我院行心臟再同步化治療患者的應答分布情況及長期追蹤患者生存狀況，分析心臟再同步化治療的可能預測因子及目前存在的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年11月—2017年11月于石河子大學第一附屬醫(yī)院行心臟再同步化治療的 19 例患者，其中男16例，女3例，年齡44～76(63.7±9.48)歲。缺血性心肌病11例，非缺血性心肌病8例；缺血性心肌病均經(jīng)冠狀動脈造影檢查后確診；其中2例行冠狀動脈支架植入術(shù)，1例行溶栓治療；所有患者均為左心室射血分數(shù)(LVEF)≤35%；QRS波時限均>120 ms；排除急性心肌梗死<3個月的患者。均經(jīng)組織多普勒證實心臟存在不同步。術(shù)前均經(jīng)過最佳藥物治療6個月以上，隨訪至少1年以上。根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后6個月心臟彩超檢查結(jié)果，以術(shù)后6個月LVEF升高≥5%且NYHA分級降低至少一個級別定義為CRT應答[2]。如果在CRT植入后6個月時未達到上述標準或在此期間發(fā)生下列任何一項事件則定義為CRT無應答：①心源性死亡；②因心衰失代償住院；③心臟移植。

本研究已經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 資料收集及觀察方法

收集患者年齡、性別、基礎病因、NYHA分級、合并癥、身高、體質(zhì)量、術(shù)前心臟彩超及心電圖及血液、胸片等各項指標。

心電圖相關(guān)指標包括心電圖形態(tài)、QRS波時限及心電軸左偏情況及ptf-v1情況。心臟機械重構(gòu)指標采用心臟彩超：左室射血分數(shù)、左心房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室短軸縮短率、心室舒張容量、心室收縮容量、二尖瓣反流程度、肺動脈高壓情況。

使用EAARN評分[10]預估患者預后，具體方法為：①植入前LVEF<0.22；②年齡≥70歲；③房顫；④內(nèi)生肌酐清除率(eGFR)<60 mL·min(1.73 m2)；⑤心功能Ⅳ級。符合上述每條標準各得1分。0～1分為低危組；2～3分為中危組；>3分為高危組。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

19例患者中，10例患者CRT應答，8例患者CRT無應答，1例患者失訪；應答組心功能NYHA分級Ⅱ級2例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例，無應答組心功能NYHA分級Ⅱ級2例，Ⅲ級3例，Ⅳ級3例；應答組及無應答組基線紅細胞分布寬度2組有統(tǒng)計學差異(Z=-2.981，P=0.003)；而QRS波時限、腎小球濾過率、年齡、心率、血壓、BMI、左室射血分數(shù)、左房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、左室短軸縮短率、室間隔、左室后壁、心室舒張容量及心室收縮容量、胱抑素c、尿素、尿酸、白蛋白均無差異。

主要基線資料見表1。

表1 患者基線資料

注：NS為無統(tǒng)計學意義

2.2 18例患者治療前后心功能、心電圖及心臟彩超指標

本研究顯示心臟再同步化治療前后QRS波時限、心功能NYHA分級、左室射血分數(shù)、左室短軸縮短率、左室舒張容量、左室收縮容量差異均存在統(tǒng)計學意義(見表2)，而左室舒張末內(nèi)徑、左房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、心輸出量則無明顯變化。

表2 治療前后心功能分級、心電圖及心臟超聲指標比較

注：NS為無統(tǒng)計學意義

2.3 EAARN評估預后分布情況

EAARN評價為低危應答組患者共7人，其中2例于術(shù)后7年猝死；評價為低危無應答組共5例，1例于術(shù)后生存22個月，最終因膽囊結(jié)石伴心衰加重死亡；評價為中危應答組患者2例，其中1例術(shù)后無改善，反復因心衰加重入院并于術(shù)后7個月再次心衰加重死亡；評價為高?；颊?例，術(shù)后NYHA心功能恢復為1級，心臟彩超亦恢復正常至今；EAARN評分分布情況見表3，將EAARN評分分為低危及中高危行卡方檢驗，顯示兩組應答分布無差異。

3 討 論

當前，心衰發(fā)病率不斷攀升且預后不良，有研究顯示，其5年生存率甚至堪比惡性腫瘤，僅有55.8%[1]，而CRT作為目前心衰非藥物治療首選治療方案，已被廣泛應用于臨床；本研究平均隨訪46個月，5年生存率為88.88%，顯示CRT可顯著改善患者心功能NYHA分級，臨床癥狀較前改善，整體生存率大幅提高[12]；QRS波時限較治療前明顯縮短提示患者心電同步較前明顯改善；且左室射血分數(shù)、左室收縮及舒張末容積均得到明顯好轉(zhuǎn)，而左室舒張末內(nèi)徑及左房容積雖有所好轉(zhuǎn)，但差異無統(tǒng)計學意義。

表3 EAARN評分分布情況

Khatib[10]等通過5個臨床常用指標制定的EAARN 評分來預測 CRT 患者預后，但該評分終點事件僅為死亡，并未包括心衰加重及心臟移植等患者，且僅為單中心研究；楊繩文[3]等對該評分進行驗證發(fā)現(xiàn)其區(qū)分度不足并創(chuàng)建針對我國患者的CRT預后評分系統(tǒng)，納入hs-CRP、大內(nèi)皮素、NYHA心功能及左心房前后徑，因本院未能檢測患者術(shù)前大內(nèi)皮素故無法使用該評分。本研究使用EAARN評分評價患者與臨床并不符合，可能與本研究納入患者數(shù)量少，發(fā)生終點事件少，且隨訪時間長短不一；該評分是否能用于我國CRT患者療效預測仍需大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)驗證。

本研究發(fā)現(xiàn)基線數(shù)據(jù)分析中僅紅細胞分布寬度(RDW)在應答及非應答組中有顯著差異，RDW增加顯示心臟再同步化治療無應答，可作為評估心衰患者心臟再同步化治療預后的評估手段。多項研究評估RDW和LV逆向重塑的基線值之間的關(guān)系從而推測RDW預測CRT預后的能力[4-5]。結(jié)果均表明，在多變量模型中，基線時RDW升高預測LV逆向重塑較少且預示患者預后不佳。AHF患者NTpro-BNP與其心功能相關(guān)且其聯(lián)合預測預后的價值較高,可能作為AHF患者心功能及患者預后評估的參考指標[13]。而Boros AM[6]對134名患者的研究表明增加的RDW可以預測接受CRT的慢性心力衰竭患者的長期死亡率，與NT-proBNP水平或其他因素無關(guān)，且RDW在死亡率預測中具有比NT-proBNP更高的風險分層值?；€RDW水平的增加也預示著缺乏超聲心動圖逆向重塑，但NT-proBNP在預測反應性方面優(yōu)于RDW。糜家睿[7]等報道264例CRT后臨床預后及相關(guān)性分析顯示RDW與患者的心衰嚴重程度相關(guān)。RDW≥13.75%提示CRT患者遠期死亡及心臟移植的風險增加。

本研究亦發(fā)現(xiàn)心臟再同步化治療患者術(shù)后依從性較差，由于CRT應答患者術(shù)后收縮壓、心排出量及每搏輸出量增加，同時收縮末期容積和肺動脈楔壓下降，這種血流動力學變化有賴于相應的ACEI、ARB及β受體阻滯劑劑量的相應調(diào)整。有小樣本研究顯示CRT植入術(shù)后β受體阻滯劑劑量由術(shù)前5.6 mg增至13.2 mg，是左心室收縮末期容積的改善及心衰預后的獨立預測因子[8]；而本院患者平均年齡較大依從性較差，術(shù)后隨意停用或自行調(diào)整用藥，且大部分患者患者病情穩(wěn)定后2～3年程控一次等，以上原因均可導致患者術(shù)后無應答的發(fā)生；帶有家庭監(jiān)測功能的CRT設備遠程監(jiān)測，能通過每天自動傳輸患者心率變異率、心房-心室感知起搏功能、雙心室起搏百分比、室性早搏、活動量等指標，甚至可以經(jīng)胸阻抗監(jiān)測肺淤血程度，通過GSM無線通訊網(wǎng)絡或電話線上傳至云端[11]。遠程監(jiān)測能通過早期發(fā)現(xiàn)心律失常、設備問題及放電事件來提高CRT的臨床獲益[9]。其可作為依從性差或隨訪不便患者的新選擇，加強心衰CRT術(shù)后的綜合管理顯得迫在眉睫。

綜上所述，CRT能夠逆轉(zhuǎn)患者心電及機械重塑，是慢性心衰非藥物治療的首選方法?；€紅細胞寬度的增加顯示心臟再同步化治療無應答，可作為慢性心衰患者心臟再同步化治療的預后評估因子。