楊進(jìn)斌

天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院麻醉科(天津 300452)

麻醉誘導(dǎo)期間喉鏡檢查和氣管插管(TI)通過交感神經(jīng)刺激促進(jìn)兒茶酚胺釋放，可導(dǎo)致血壓(BP)升高，心率(HR)增加以及心律失常，并引起心肌缺血風(fēng)險，如高血壓和缺血性心臟病患者的心肌梗塞[1-2]。局部麻醉藥、β受體阻滯劑和阿片類藥物用于預(yù)防氣管插管期間的心血管改變。研究表明，芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼用于對抗氣管插管的并發(fā)癥[3- 6]。瑞芬太尼是一種非常常用的鎮(zhèn)痛藥，具有低分布容積和快速清除的特點。雖然可樂定是一種α-2受體激動劑，可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)并抑制有害的心血管改變，但右美托咪定作為另一種α-2激動劑，最近被廣泛使用并且比可樂定更有效[7，10-14]。此外，研究表明右美托咪定可減少麻醉和手術(shù)期間的血流動力學(xué)變化[8- 9]，而有些觀點卻否認(rèn)其對氣管插管期間血流動力學(xué)反應(yīng)的影響[15]。但是，有研究表明將右美托咪定插管后血流動力學(xué)變化與其他藥物進(jìn)行比較[7，16-18]，許多患者的血壓升高，心率增快以及心律失常增加，表明需要進(jìn)一步研究，尋找有效的藥物控制和防止這些變化。因此，該研究旨在比較使用DEX與REM進(jìn)行經(jīng)口氣管插管后控制血壓和心率增加的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

獲得書面同意后，124名患者被納入研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAI-II級[19]， Mallampati I-II級患者[6，20]，年齡在15～65歲的患者，在喉鏡下行全身麻醉接受擇期手術(shù)者，該研究為隨機(jī)雙盲試驗，因此患者和研究分析者并未了解干預(yù)組。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA>II級，MallampatiⅢ～Ⅳ級(嚴(yán)重氣管插管困難患者)超過兩次插管嘗試，血壓控制不良，心血管疾病病史，內(nèi)分泌疾病史(如糖尿病、甲亢或甲狀腺功能減退癥、妊娠和阿片成癮)。患者分為四組，包括生理鹽水組(NS)，DEX組(n=31)、REM組(n=31)和DEX-REM組(n=31)。

1.2 方法

術(shù)前禁食8小時，所有患者入室后接受心電、脈搏血氧飽和度和無創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)， DEX組在10min內(nèi)靜脈泵注DEX 1 μg/kg(將DEX用50 mL的NS稀釋)，同樣的，REM組和NS組用同種方式靜脈泵注，DEX-REM組在10min內(nèi)靜脈泵注DEX和REM各0.5 μg/kg(將DEX和REM用50 mL的NS稀釋)。誘導(dǎo)前，用100%氧氣預(yù)充，異丙酚(2 mg/kg，30s以上)，阿曲庫銨(0.4 mg/kg)和咪唑安定(0.01 mg/kg)靜脈推注麻醉誘導(dǎo)。在插管前一分鐘，REM組注射REM 1 μg/kg (將REM用NS稀釋到3 mL)，同樣的也用于匹配NS組和DEX組。DEX-REM組在氣管插管前1min注射DEX和REM各0.5 μg/kg(將DEX和REM用NS稀釋到3 mL)。僅由一名麻醉醫(yī)師操作氣管插管，而麻醉維持采用七氟醚1%～2%。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

記錄到達(dá)手術(shù)室時，氣管插管檢查前1min、插管后即刻、每隔5～5min測量收縮壓、舒張壓、平均血壓、心率、動脈血氧飽和度(SaO2)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS 18.0軟件以α=0.05水平進(jìn)行分析。采用描述性統(tǒng)計方法探討患者的特征。單因素方差分析用于比較四組之間的年齡和血液動力學(xué)反應(yīng)。圖基(Tukey)事后檢驗法用于各組之間的一對一比較。每組血壓和心率的趨勢用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 全麻下靜脈注射DEX和/或REM及擇期手術(shù)的特點

本試驗共納入124名患者，分為四組。分別是：NS組，DEX組，REM組，和DEX/REM混合組?；颊吣挲g在18～65歲之間，平均(35.66±10.96)歲。其中男性患者67例(54%)，女性患者57例(46%)。表1顯示四組患者在年齡(P=0.069)、性別(P=0.768)及基線血流動力學(xué)參數(shù)包括平均血壓(P=0.157)、心率(P=0.105)和SaO2(P=0.366)無差異(P均>0.05)。

表1 全麻下?lián)衿谑中g(shù)靜脈接受DEX和/或REM患者性別分布、平均年齡和基線血流動力學(xué)測量的比較

2.2 全麻擇期手術(shù)靜脈注射DEX和/或REM的血流動力學(xué)比較

所有組在喉鏡檢查和插管前MBP無差異(P=0.124)。喉鏡檢查和氣管插管后，四組間MBP均存在差異(P<0.001)。Tukey事后檢驗法顯示DEX、REM和DEX-REM組之間MBP沒有差異，但喉鏡檢查和氣管插管后NS組的MBP高于其他干預(yù)組(P<0.05)。見表2。

2.3 全麻下氣管插管前后以及術(shù)中右美托咪定與瑞芬太尼對患者心率的影響

自喉鏡檢查至插管后15min，各組間的HR平均值均有差異(P<0.05)。 包括DEX，REM和DEX /REM混合物在內(nèi)的所有三個干預(yù)組均導(dǎo)致HR降低。在喉鏡檢查和插管后10min鐘和15min，在DEX組中觀察到最低的HR。然而，三個干預(yù)組之間沒有差異(P>0.05)。見表3。

表3 全麻下氣管插管前后以及術(shù)中右美托咪定與瑞芬太尼對患者心率的影響

2.4 全麻下氣管插管前后以及術(shù)中右美托咪定與瑞芬太尼對患者血氧飽和度的影響

各組間不同時段血氧飽和度無差異(P>0.05)，見表4。

表4 全麻下氣管插管前后以及術(shù)中右美托咪定與瑞芬太尼對患者血氧飽和度的影響

3 討 論

本研究旨在比較DEX和REM對喉鏡檢查和氣管插管血流動力學(xué)反應(yīng)的影響。在NS組、DEX組、REM組及DEX/REM組中，在到達(dá)手術(shù)室、喉鏡檢查和氣管插管前平均血壓、平均心率和SaO2均無差異(P>0.05)。在喉鏡檢查和氣管插管后1、5、10和15分鐘(P=0.001)，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血壓：NS組最高，DEX-REM組最低；各組間心率也有差異(P=0.001)：NS組最高，DEX組氣管插管后即刻、1、5分鐘心率最低，REM組氣管插管后10、15分鐘心率最低。結(jié)果表明，各組間在各測定時間點SaO2無差異(P>0.05)。我們的結(jié)果顯示最低血壓出現(xiàn)在DEX-REM組，最低心率出現(xiàn)在DEX組，在所有干預(yù)組中，這些藥物均降低了HR。

一項為了比較芬太尼和REM對老年患者(65歲以上，65例)依托咪酯誘導(dǎo)致肌陣攣和氣管插管后血流動力學(xué)反應(yīng)的影響，得出結(jié)論：REM組與對照組相比有差異。REM組與對照組和芬太尼組相比，血流動力學(xué)變量均顯著增加[21]。然而，與NS組相比，我們的REM組患者的心率和血壓均較低。Lee[7]等旨在比較DEX和REM對喉鏡檢查和氣管插管的血流動力學(xué)反應(yīng)的療效，并對術(shù)后的血流動力學(xué)反應(yīng)進(jìn)行了研究[22]。30例患者分成3組進(jìn)行氣管插管，包括生理鹽水對照組、DEX組和REM組。另一項Moshiri[17]等的研究，表明右美托咪定組心率下降低于異丙酚組。此外，另一項電休克療法研究中血流動力學(xué)反應(yīng)相同[16]。

本研究中，干預(yù)組血壓低于NS組，而DEX-REM組血壓最低。三個干預(yù)組的心率均低于NS組，這與Lee等人的研究的說法不一致。Mireskandari等人的一項研究旨在比較芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和REM的作用。全麻下?lián)衿谑中g(shù)患兒(1～6歲，80例)對TI的心血管反應(yīng)，各組平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、心率均無差異，結(jié)果與本研究不一致，本研究中干預(yù)組血壓低于NS組，至少在DEX-REM組HR低于NS組。不同的結(jié)果可歸因于不同的目標(biāo)組：他們的試驗對象是兒童，而我們的試驗對象是成人。

我們的結(jié)果顯示，接受DEX/REM混合液組血壓最低，DEX組即刻、1分鐘和5分鐘時心率最低，REM組喉鏡檢查和插管后10分鐘和15分鐘時心率最低，使用藥物的三組患者的心率比NS組低。鑒于我們的研究結(jié)果，根據(jù)我們的劑量方案，給予DEX和芬太尼及其混合物可以很好地預(yù)防喉鏡和氣管插管刺激引起的高血壓。研究發(fā)現(xiàn)，使用REM和DEX的混合物可以更好地實現(xiàn)這一目標(biāo)，因此，建議使用該混合物來預(yù)防高血壓。根據(jù)我們的研究結(jié)果，無論是單獨使用還是聯(lián)合使用干預(yù)藥物，建議在喉鏡檢查和氣管插管期間控制心率，選擇合適的藥物取決于患者的自身條件和麻醉醫(yī)師的偏好。